雷 艷，葉向紅

(1.中國人民解放軍第187中心醫(yī)院外一科，海南 ?？?571159；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科，江蘇 南京 210002)

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy，CRRT)作為一種連續(xù)性血液凈化新技術(shù)，近年來成為危重病領(lǐng)域臟器功能支持治療的一項(xiàng)重大突破，其應(yīng)用已經(jīng)從最初治療單純急性腎衰擴(kuò)展到各種臨床常見危重病的救治[1]。下肢深靜脈血栓形成(DVT)多由于血流淤滯、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)所致，是一種較常見的急性危重疾病，發(fā)病率逐年增加[2]。2001年北美及歐洲的患病率為160人/10萬。下肢股靜脈置CRRT導(dǎo)管并發(fā)下肢靜脈血栓形成未見報(bào)道，我科于2011年4月對(duì)1例西方患者腹部抽脂致嚴(yán)重腹腔感染并發(fā)腸瘺行CRRT治療后出現(xiàn)右側(cè)下肢深靜脈血栓形成，進(jìn)行了精心護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者男，54歲，加拿大人，因“吸脂術(shù)后10 d，剖腹探查、腸切除、腸造口術(shù)后腹腔開放7 d”于2011年2月8日收入我院普外ICU監(jiān)護(hù)病房。入科時(shí)一般情況差，有肝功能、腎功能以及呼吸功能不全。查體：T 37.8℃，P105次/min，R20次/min，BP 91/53 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，腹部膨隆，腹壁見多處大面積皮下瘀血，腹腔開放，腹壁缺損大小約15 cm×15 cm，缺損下方即為腸管，紗布敷料覆蓋，腹部?jī)蓚?cè)皮下各見一皮下引流管，胸部及背部見多處吸脂術(shù)切口，紗布覆蓋，未愈合，有灰黃色膿性液體流出。

2 治療

患者入院后病情危重，給予抗感染、調(diào)整水電解酸堿平衡、CRRT以及腹腔雙套管沖洗引流等治療，病情逐步平穩(wěn)，由腸外營養(yǎng)支持向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。于3月8日在全麻下行“右側(cè)腹壁斜行切開，壞死、感染脂肪去除，腹部多根雙套管更換，腹壁缺損換藥術(shù)”，3月11日在局部麻醉下行“頭皮取皮、腹壁缺損植皮術(shù)”，4月14日在全麻下行“上段空腸造口縫合關(guān)閉術(shù)”，術(shù)后逐步恢復(fù)正常飲食?；颊哂?月25日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫高達(dá)39.3℃，醫(yī)生予以拔除原血濾導(dǎo)管，結(jié)果為革蘭氏陰性桿菌，于4月26早上行床邊超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)放置血濾導(dǎo)管的股靜脈有腹壁血栓形成，考慮體溫升高由血栓感染引起菌血癥所致，血培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌，立即告知患者絕對(duì)臥床休息，右下肢制動(dòng)，遵醫(yī)囑給予尿激酶溶栓以及抗生素抗感染治療。治療過程中無出血、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

3 結(jié) 果

經(jīng)兩周治療，體溫升高間隔延長(zhǎng)，最高體溫逐步下降，反復(fù)超聲觀察：血栓無明顯變化，2011年5月13日病情漸好轉(zhuǎn)出院。

4 護(hù) 理

4.1 患肢制動(dòng) 護(hù)士應(yīng)告知患者臥床休息1～2周，早期絕對(duì)臥床休息。下肢深靜脈血栓形成發(fā)病1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落。應(yīng)抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30 cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°[3]，腘窩處避免受壓，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。下肢穿彈力襪，以促進(jìn)靜脈回流?；贾苿?dòng)，嚴(yán)禁按摩、拍打患肢，床上活動(dòng)度避免過大，防止血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。

4.2 溶栓 患者發(fā)現(xiàn)血栓后，立即于右下肢和左上肢建立兩條靜脈通路，右下肢給予尿激酶溶栓，左上肢給予抗生素抗感染治療。靜脈輸液時(shí)，要經(jīng)常更換穿刺部位，避免在同一靜脈進(jìn)行反復(fù)穿刺，這就要求我們技術(shù)操作要熟練，提高靜脈穿刺技能穿刺爭(zhēng)取一次成功，避免損壞血管，加強(qiáng)血管保護(hù)，并選用5#穿刺針頭。持續(xù)滴注不超過48 h，如局部發(fā)現(xiàn)炎性反應(yīng)，應(yīng)用土豆切成薄片敷在穿刺處，同時(shí)重建靜脈通道，減少靜脈血管內(nèi)膜損傷。經(jīng)患肢靜脈藥物溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作。用藥劑量必須準(zhǔn)確，藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低，注意輸液速度，用藥過程中，嚴(yán)密觀察生命體征變化。應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度[4]，嚴(yán)密觀察有無栓子脫落引起的頭痛、惡心、嘔吐、肢體偏癱、呼吸困難、發(fā)紺等肺或腦栓塞。觀察體溫變化及右下肢情況，患肢皮膚顏色、皮溫變化情況，定期彩超檢查，了解溶栓的效果。隨時(shí)做相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄。

4.3 血濾導(dǎo)管的護(hù)理 PRISMA操作界面均為英語，護(hù)士應(yīng)熟練按其操作規(guī)程連接患者建立體外循環(huán)，應(yīng)避免或盡量減少因準(zhǔn)備不充分等人為因素引起的血泵暫停，血泵暫停運(yùn)作被視為造成凝血的重要因素，必須盡快排除。要正確判斷各種報(bào)警并及時(shí)解除，注意各壓力的報(bào)警，當(dāng)壓力進(jìn)行性升高時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并積極處理。確保血管通路暢通，保持穿刺肢體的良好體位，避免體位多彎。如患者躁動(dòng)不安可給予鎮(zhèn)靜劑。血流速度變慢時(shí)，體外循環(huán)管路部分都易形成凝血塊，理想的血流速應(yīng)保持在150～200 ml/min。在連接血管通路及更換置換液、更換抗凝劑的操作過程中，必須防止空氣進(jìn)入血路。透析結(jié)束時(shí)做好封管護(hù)理，防止導(dǎo)管堵塞，用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)血液沖洗干凈，根據(jù)管腔容量注入肝素封管液。嚴(yán)格無菌操作，各管路的連接保證無菌，更換置換液、透析液時(shí)接口處要用0.5%碘伏消毒；雙腔管留置處每天換藥1次；當(dāng)敷料潮濕污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，密切觀察置管處皮膚情況?；颊哂?011年4月25日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，報(bào)告醫(yī)生，予以拔除血濾導(dǎo)管并行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。穿刺點(diǎn)做點(diǎn)狀壓迫，針眼處敷蓋創(chuàng)可貼或消毒棉球，注意壓迫時(shí)用力要適當(dāng)，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般10～20 min，必要時(shí)用5 cm寬的松緊帶壓迫止血。

4.4 并發(fā)癥的護(hù)理 肺栓塞是下肢靜脈栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時(shí)，要警惕肺栓塞的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，予以支持護(hù)理，如生命體征監(jiān)護(hù)、高流量吸氧，建立靜脈通道，同時(shí)安慰患者，讓患者絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)和翻身，避免劇烈咳嗽。

4.5 飲食護(hù)理 血液粘稠度是誘發(fā)DVT的重要原因，鼓勵(lì)患者多飲水，給予低脂、高蛋白、易消化的飲食，多吃水果和富含纖維素蔬菜，忌辛辣食品，囑戒煙、忌酒，協(xié)助患者床上大小便，保持大便通暢，囑患者勿用力排便，以免腹壓升高造成下肢靜脈回流及血栓脫落。告知患者飲食與疾病的關(guān)系，認(rèn)識(shí)其重要性，主動(dòng)配合。

4.6 心理護(hù)理 俗話說：“一良言句三冬暖，惡語傷人六月寒”?；颊呤俏鞣饺耍虿∏殚L(zhǎng)期臥床，接觸的人少，講話機(jī)會(huì)少，我們派專職護(hù)士用英文給予溝通，態(tài)度誠懇，運(yùn)用科學(xué)理論向患者及家屬講解下肢深靜脈血栓的病因、治療方案、預(yù)后及注意事項(xiàng)。針對(duì)患者心理需求，采用心理疏導(dǎo)等方法，消除患者不良心理?；颊咭蛄糁肅RRT導(dǎo)管并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，因血栓形成引起體溫高熱，肢體制動(dòng)，擔(dān)心預(yù)后，睡眠紊亂等，而產(chǎn)生深焦慮、緊張、沮喪的情緒。因此我們要及時(shí)做好宣教工作，建立融洽的護(hù)患關(guān)系，創(chuàng)立良好的心理環(huán)境，幫助患者消除思想壓力，取得患者的信任，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，全身心配合治療。

4.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 患者因深靜脈血栓形成，體溫過高，會(huì)引起煩躁、口舌干燥，咽喉疼痛，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好皮膚及口腔護(hù)理，避免損傷和刺激口腔黏膜，做好晨晚間護(hù)理，保持床單位平整干燥，經(jīng)常翻身，減少局部受壓時(shí)間，預(yù)防壓瘡。

4.8 環(huán)境護(hù)理 給患者一個(gè)安靜、整潔、舒適的環(huán)境，保持病房適宜的溫、濕度以利靜脈回流，室溫應(yīng)保持在25℃，病房?jī)?nèi)禁止吸煙。

4.9 出院指導(dǎo) 做好出院后藥物服用指導(dǎo)和注意事項(xiàng)的宣教，詳細(xì)說明患者持續(xù)應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物對(duì)預(yù)防血栓形成的重要意義，以及過量服用藥可能增加的出血性疾病發(fā)生危險(xiǎn)。囑患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥，教會(huì)其自我觀察出血現(xiàn)象。指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)患者適量運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。避免靜止站立或久坐，配合使用彈力襪，保護(hù)下肢靜脈。配合醫(yī)院做好院外隨訪，定期門診復(fù)查血凝指標(biāo)及血管彩超等專項(xiàng)檢查。避免吸煙、飲酒。

5 小 結(jié)

總之我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到下肢深靜脈血栓是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，在血液透析過程中，早發(fā)現(xiàn)、早處理是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教工作，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者從患病的困境中走出來。在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)制定有效的護(hù)理措施，消除患者因長(zhǎng)期留置CRRT導(dǎo)管并發(fā)血栓形成所致的焦慮情緒，積極配合治療?；贾苿?dòng)，預(yù)防血栓脫落，觀察有無血栓脫落、肺腦栓塞征象。溶栓治療期間觀察有無出血、栓塞等并發(fā)癥觀察血栓消退情況，判斷治療效果。

[1]季大璽.連續(xù)性血液凈化在危重病中的應(yīng)用及研究熱點(diǎn)[J].中國血液凈化,2003,2(3)：117-120.

[2]周 文,安京紅.DVT患者溶栓治療期間的臨床健康教育[J].血管外科,2003,4(3)：59-60

[3]陳 珂.髖部損傷后下肢深靜脈血栓形成的觀察和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(8)：618-620.

[4]黃紅建.下肢深靜脈栓塞的預(yù)防和護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(59)：399-401.