劉保生

（吉安市安?？h中醫(yī)院，江西 吉安 343200）

脛腓骨骨折是四肢管狀骨折中最為常見的類型，脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折，軟組織條件差，創(chuàng)傷及創(chuàng)面污染嚴重，易出現(xiàn)軟組織壞死及創(chuàng)面感染，臨床治療較為棘手[1-2]。所以脛腓骨骨折時選擇合理固定方式至關(guān)重要，其往往決定患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。過去常常采用切開復(fù)位內(nèi)固定，該術(shù)式對機體創(chuàng)傷大，骨膜剝離面積大，易引起骨不連、皮膚壞死等并發(fā)癥。為探討外固定架治療脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率，筆者對56例脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折患者分析如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008-2010年本院住院治療的56例脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折患者作為觀察組，其中男42例，女14例，年齡17～53歲，中位數(shù)年齡36.2歲；受傷原因：交通事故傷18例，高空墜落傷16例，重物砸傷22例；按照Gustilo分類，Ⅱ型20例，ⅢA型22例，ⅢB型14例。選取2005-2007年住院治療的48例脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折患者作為對照組，其中男36例，女12例，年齡16～53歲，中位數(shù)年齡36.6歲；受傷原因：交通事故傷14例，高空墜落傷16例，重物砸傷18例；按照Gustilo分類，Ⅱ型17例，ⅢA型20例，ⅢB型11例。兩組患者在年齡、性別及臨床資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組給予外固定架治療，方法如下：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，徹底清創(chuàng)。以骨折為中心，在前外側(cè)做弧形切口，顯露骨折端，盡量少剝離骨膜。對于較大碎塊，用螺釘將其與主干固定。行外固定架固定，根據(jù)復(fù)位情況，調(diào)整單臂松緊度。外固定架固定滿意后，骨缺損明顯者行自體髂骨移植或同種異體骨移植。根據(jù)損傷部位情況，采取局部轉(zhuǎn)移皮瓣或雙蒂橋式皮瓣修復(fù)，閉合切口，放置引流。

1.3 評估方法 比較兩組臨床療效、手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。療效評估：①優(yōu)：骨折處無成角移位，對位超過90%，患肢無縮短，術(shù)后7個月內(nèi)患肢功能恢復(fù)正常；②良：骨折處無側(cè)方成角，前后成角＜10°，骨折對位＞80%，患肢縮短＜2 cm，術(shù)后1年內(nèi)患肢功能恢復(fù)滿意；③差：骨折愈合情況未達到上述標準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組兩組患者均得到隨訪，隨訪時間8～20個月，平均15個月。觀察組骨性愈合時間4～10個月，對照組骨性愈合時間5～12個月，觀察組骨性愈合時間顯著少于對照組(P＜0.05)；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。觀察組與對照組優(yōu)良率分別為87.5%和79.2%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。兩組并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，顯著低于對照組的22.9%(P＜0.01)，見表3。

表1 兩組手術(shù)效果比較(±s)

表1 兩組手術(shù)效果比較(±s)

注：與對照組相比，△P＜0.05。

組別 例數(shù)對照組觀察組48 56愈合時間(月)7.36±1.25 6.83±0.97△手術(shù)時間(min)60.43±12.76 59.53±11.87術(shù)中出血(ml)182.96±32.82 180.65±31.63住院時間(d)20.87±5.62 19.79±4.76

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折軟組織損傷及污染重，其治療原則為首先正確判斷開放性骨折的皮膚損傷，同時應(yīng)徹底清創(chuàng)，利用可靠的方法穩(wěn)定骨折端，有效地閉合傷口、消滅創(chuàng)面并合理使用抗菌素。外固定架適用于軟組織條件差不宜行切開復(fù)位、危重多發(fā)傷、嚴重粉碎性骨折或骨折靠近關(guān)節(jié)面的情況[3-4]。

本組結(jié)果顯示，觀察組骨性愈合時間顯著少于對照組(P＜0.05)，表明外固定架治療脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折療效優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定，患者骨愈合時間短，恢復(fù)快，肢體功能優(yōu)于對照組。外固定架治療脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折優(yōu)點為[5-6]：①使用外固定架治療GustiloⅡ型以上的損傷，能夠一期消滅創(chuàng)面，使嚴重復(fù)雜骨折變得簡單，骨折端無血運破壞及內(nèi)置物的干擾，為骨折愈合和功能恢復(fù)提供有利條件。②由于外固定架固定對機體創(chuàng)傷小，可早期進行關(guān)節(jié)康復(fù)運動，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸功能。有骨折愈合過程中，可根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果調(diào)整外固定架，骨折愈合后不必再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。③外固定架結(jié)構(gòu)合理，使骨折端在骨折初期獲得靜力加壓，刺激骨痂形成，便于觀察患者情況，以其早期發(fā)現(xiàn)血管危象及骨筋膜室綜合征。④手術(shù)不固定關(guān)節(jié)，外固定牢固，可早期進行功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生率。⑤架空解決了骨折固定與軟組織處理之間的矛盾，可同時進行換藥植皮等治療，充分發(fā)揮術(shù)后手法調(diào)整的特點。內(nèi)固定治療有較高的感染風(fēng)險，采用鋼板螺絲釘內(nèi)固定還必須考慮到內(nèi)固定物軟組織的覆蓋問題，內(nèi)固定操作過程中有可能嚴重破壞骨折端血運。

對于嚴重的開放粉碎性脛腓骨骨折來說，傳統(tǒng)的石膏固定、跟骨牽引、鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染率及骨不連發(fā)生率均高于外固定。鋼板內(nèi)固定手術(shù)時皮膚切口較大、骨膜廣泛剝離，且鋼板占據(jù)容積大，導(dǎo)致創(chuàng)面感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥增多。而骨外固定架在遠離創(chuàng)面部位穿針，無需廣泛切開組織和廣泛剝離骨膜，對骨折端血運影響小，有利于創(chuàng)面愈合[7-8]。骨折上下關(guān)節(jié)可進行早期功能康復(fù)訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)強直，術(shù)后并發(fā)癥少。在去除外固定架前，先行X線檢查，當顯示有骨痂通過、骨折線消失時可去除固定架。在去除前先放松外固定夾塊，患者帶鋼針步行，感覺有力后再去除固定架，可有效減少再骨折及成角畸形的發(fā)生。

綜上所述，外固定架治療脛腓骨嚴重開放粉碎性骨折復(fù)位理想、固定牢固，患者術(shù)后并發(fā)癥少、肢體功能恢復(fù)快。

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