潘 翔，黃細(xì)漢，陳志雄，劉永昌

(高要市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 高要 526040)

我院自1997年8月開展輸尿管鏡術(shù)以來，共施行輸尿管鏡術(shù)1 645例，發(fā)生全段輸尿管撕脫一例，對(duì)其發(fā)生的原因及處理方法進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例介紹

患者，男，58歲。因“反復(fù)右腰部疼痛3個(gè)月”于2007年9月10日入院，以往有右腎結(jié)石病史3年。體查：右腎區(qū)輕叩痛，右輸尿管行程中壓痛點(diǎn)壓痛，尿常規(guī)：紅細(xì)胞(RBC++)、白細(xì)胞(WBC 1～4/HP)，腎功能正常，尿培養(yǎng)無菌生長，B超：右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水，靜脈腎盂造影(IVP)：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下方見0.8 cm×0.5 cm大結(jié)石，右輸尿管中上段擴(kuò)張，右腎輕度積液，雙腎分泌功能正常。于2007年9月11日下午雙管硬外麻下行右側(cè)輸尿管鏡術(shù)。直徑8/9.8輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入膀胱，右輸尿管口插入輸尿管導(dǎo)管，水壓下進(jìn)鏡3 cm見輸尿管腔變窄，向上插入導(dǎo)管引導(dǎo)下可進(jìn)鏡，至中下段交界處見一約0.8 cm×0.5 cm大結(jié)石，用氣壓彈道碎石桿擊碎結(jié)石，鉗取小部分結(jié)石出來，重新入鏡將結(jié)石擊碎＜3 mm，部分碎石上沖回腎盂，導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡至腎盂，直視下留置5F雙J管，退鏡至中段處有阻力，用力退鏡，有落空感，輸尿鏡退出后發(fā)現(xiàn)鏡身處有長段輸尿管撕脫出來。經(jīng)患者及家屬同意，即改行回腸代右輸尿管術(shù)。探查發(fā)現(xiàn)輸尿管從腎盂下約1 cm橫斷，遠(yuǎn)端斷口位于膀胱壁段，無活動(dòng)出血。術(shù)中取清上移至腎內(nèi)的結(jié)石，取25 cm帶蒂末段回腸行回腸代右輸尿管。術(shù)后恢復(fù)順利，拔除尿管后排尿暢順，術(shù)后半年復(fù)查尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)正常，B超腎積水無增多。

2 討論

輸尿管斷裂和撕脫是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率約為0.3%[1]。該并發(fā)癥一旦發(fā)生，常需手術(shù)干預(yù)，后果嚴(yán)重，對(duì)患者打擊大，重在預(yù)防。由于輸尿管結(jié)石梗阻，使輸尿管近端擴(kuò)張積水，特別是合并感染造成輸尿管充血水腫，易致術(shù)中輸尿管損傷穿孔、斷裂、撕脫。使用套石籃套石時(shí)，套石籃嵌頓或已有輸尿管穿孔，未發(fā)現(xiàn)仍繼續(xù)操作，可引起輸尿管完全斷裂、撕脫。輸尿管鏡前端細(xì)，后面粗，上鏡越高，越容易嵌頓，此時(shí)會(huì)感到上鏡有阻力，應(yīng)予充分麻醉或改變體位，向腎盂插入導(dǎo)管減輕腎內(nèi)壓力等措施下重新上鏡，若仍有阻力，則不能強(qiáng)行上鏡，否則就容易造成輸尿管斷裂。一旦發(fā)生輸尿管撕脫斷裂，立即終止手術(shù)，改開放手術(shù)。術(shù)式根據(jù)損傷輸尿管的部位及長度而定。損傷短，可向斷端兩側(cè)充分游離后直接吻合，而損傷長，無法用其他方法恢復(fù)原腎臟、輸尿管、膀胱的連續(xù)，則行回腸代輸尿管手術(shù)，若術(shù)中情況或技術(shù)條件不允許，可暫行輸尿管斷端造瘺，待病情穩(wěn)定后行二期手術(shù)恢復(fù)腎臟、輸尿管、膀胱通道。本例患者全段輸尿管撕脫，施行了回腸代輸尿管術(shù)，效果滿意。

預(yù)防措施：(1)了解和熟悉輸尿管的解剖和走向；(2)加強(qiáng)基礎(chǔ)操作的訓(xùn)練；(3)規(guī)范手術(shù)操作方法和步驟，選擇手術(shù)適應(yīng)證；(4)適當(dāng)控制操作時(shí)間，輸尿管上段結(jié)石盡量擊碎，不必多次取石，造成輸尿管水腫、損傷；(5)避免直接用套石籃套石而先用有效的腔內(nèi)碎石器；(6)對(duì)較大結(jié)石不要強(qiáng)行取出，出入鏡忌暴力，忌動(dòng)作幅度過大；(7)退鏡時(shí)感覺鏡子有阻力時(shí)，應(yīng)停止退鏡，在充分麻醉(必要時(shí)改全麻)、調(diào)整體位、向腎盂插入導(dǎo)管減輕腎內(nèi)壓力，待嵌頓松解后行“S”型緩慢退鏡，切忌用力退鏡[2]。本病例就是發(fā)生于用力退鏡時(shí)，本例患者之后也曾遇見類似情況，經(jīng)上述方法處理，順利拔出鏡體。

[1]Johnson DB,Pearle MS.Complications of ureteroscopy[J].Urol Clin NorthAm,2004,31(2):157-171.

[2]李 遜,曾國華,陳文忠,等.輸尿管鏡術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析和處理體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(6):431.