王鹿婷，宋 萍，周小妹，蔡春妮，王艷新，吳秋蘭

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 海口 570102)

在顱內(nèi)腫瘤中腦干腫瘤約占1%～7%，多為神經(jīng)膠質瘤[1]。腦干是生命中樞，主管呼吸、心跳、意識、運動、感覺等，一直被視為手術禁區(qū)[2]。近幾年來，隨著神經(jīng)顯微外科技術的發(fā)展與進步，我科開展了腦干腫瘤的顯微外科治療。腦干腫瘤主要以手術切除為主，術后的臨床護理艱巨而復雜，良好的術后護理是提高手術成功率、減少并發(fā)癥、改善患者生活質量的重要保證。我科2008年4月至2011年5月共收治腦干腫瘤15例，均進行了顯微外科手術治療，術后經(jīng)密切觀察和精心的護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15例，男性9例，女性6例，年齡8～41歲，平均31歲；腫瘤部位：位于橋腦6例，延髓4例，中腦3例，全腦干2例。其中，星形細胞瘤9例，室管膜瘤3例，海綿狀血管瘤2例，血管網(wǎng)狀細胞瘤1例。

1.2 手術方法 15例均行顯微手術治療，其中9例采取枕下后正中路入路，6例為乙狀竇后入路。

1.3 術后護理

1.3.1 嚴密監(jiān)測生命體征 術后安置于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室，按全麻術后常規(guī)護理，嚴密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征變化，每小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，每2 h測中心靜脈壓一次，密切觀察四肢肌力、肌張力及頭痛、惡心、嘔吐情況。床旁備好氣管切開包、氣管插管、呼吸機等急救物品，嚴密監(jiān)測呼吸頻率、深度、節(jié)律及呼吸肌的運動狀態(tài)，確保呼吸道通暢，協(xié)助患者擺好最有效的呼吸姿勢，必要時監(jiān)測血氧指標了解患者的呼吸功能，根據(jù)血氣分析情況調(diào)節(jié)氧氣的濃度、流量。當患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹導致呼吸困難時，遵醫(yī)囑使用呼吸機輔助呼吸。同時進行心電監(jiān)護和吸氧，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

1.3.2 體位 全麻術后神志未清醒前去枕平臥，頭偏向健側，以防嘔吐物吸入呼吸道，清醒后血壓平穩(wěn)者，床頭抬高15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。絕對臥床四周，翻身時1人固定頭部，另2人同側緩慢翻動身體，保持頭、頸、軀干在一水平線上，側臥時背部墊長枕頭。動作輕柔，避免不必要的搬動，保持患者于舒適的體位。

1.3.3 引流管護理 妥善固定引流管,保持通暢，防止扭曲打折、脫離和牽拉；翻身時切忌用力過猛，防止引流管脫落；注意保持引流管的密閉性，術后行持續(xù)腦外引流的患者應按時記錄腦脊液引流量，并注意觀察引流是否通暢、引流液顏色：逐漸變?yōu)榧t色可能是顱內(nèi)出血；逐漸變?yōu)榛鞚釀t可能是顱內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給予相應處理。腦室引流管最低點的高度應保持在距頭部10～20 cm高的水平。本組患者均按計劃順利拔管，未出現(xiàn)術后感染。

1.3.4 飲食護理 因腫瘤侵犯或術中搔擾，腦干腫瘤術后患者可能有后組顱神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳、誤吸?；颊咝g后禁食24 h，給予靜脈輸液，保證營養(yǎng)和補充水電解質。1 d后可予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、富含纖維素的食物，忌辛辣、刺激性食物，增強機體抵抗力。多飲水，以利大便通暢。對于后組顱神經(jīng)損害產(chǎn)生一定程度吞咽困難者，應由護理人員協(xié)助進食，以半流、糊狀無渣食物為宜。3 d后仍不能進食者，給予留置胃管鼻飼。本組4例患者出現(xiàn)腹脹、便秘，予多飲水、多吃水果及蔬菜及對癥給予開塞露、口服緩瀉劑等，飯后及晨時定時順時針按摩腹部，促進腸蠕動等措施后，排便恢復正常。

1.3.5 心理干預 良好的心理狀態(tài)是患者康復的關鍵，心理干預貫穿護理全過程，由于擔心手術效果及預后，患者往往出現(xiàn)恐懼、焦慮、絕望的心理反應，護士應關心、體貼患者，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，消除負面心理，使患者能主動配合治療，促進康復。

1.3.6 康復護理 （1）術后盡可能早的功能訓練有利于神經(jīng)功能和肌肉力量的恢復。①術后1～2周，意識清醒、生命體征平穩(wěn)者，可行患肢功能鍛煉，從被動到主動、從簡單到復雜、從少到多；②對于伴有感覺障礙的患者，評估和確定患者身體感覺障礙的部位和程度，每天用溫水擦洗感覺障礙的部位，以促進血液循環(huán)和感覺恢復；③癱瘓患者，注意將肢體放置功能位，每日按摩、被動活動肢體3次，30～60 min/次，并給予氣壓治療1～2次/d，每次20～30 min，防止關節(jié)僵硬、肌肉萎縮和下肢靜脈血栓形成。在護理中需注意運動方式及運動量，動作輕柔，操作規(guī)范，宜循序漸進，避免疲勞。病情穩(wěn)定后，可進行起坐訓練，從抬高床頭30°開始，逐漸增加高度并延長鍛煉時間。（2）吞咽功能訓練。神志清醒的患者，指導其做空口吞咽動作訓練，每半小時喂半勺溫開水于一側舌下1次，囑患者抬起舌頭，舌頭抵住上腭，做吞咽動作，訓練過程中，若無嗆咳可給予半流質飲食，少量多餐，直至患者恢復正?；蚪咏５娘嬍撤绞健＃?）語言康復訓練。對失語的患者，應鼓勵患者講話，消除患者自卑心理，語言康復可采用圖片、手勢相結合，由單詞至詞組或句子反復刺激。與患者說話時應面對患者，放慢語速，給患者充分的反應時間，不要催促患者，當患者理解有困難時，應用簡單的語句進行重復，輔以手勢及動作幫助患者理解，對于患者的點滴進步及時給予肯定，幫助患者樹立信心。

1.4 并發(fā)癥的觀察及護理

1.4.1 呼吸障礙 腦干腫瘤術后，尤其是延髓腫瘤術后并發(fā)癥最多，其中最嚴重的并發(fā)癥是呼吸障礙。主要是由于手術直接造成腦干功能損傷，或手術造成腦干水腫或術后腦干復位過快，而引起腦干功能障礙?？沙霈F(xiàn)呼吸節(jié)律不整、淺慢，隨時有停止的可能。對于呼吸方面發(fā)生的任何一點細微變化都應密切觀察。本組有2例患者出現(xiàn)呼吸功能障礙，因準備工作充分，及時應用呼吸機輔助呼吸，患者病情穩(wěn)定，最后自主呼吸恢復后，均成功撤離呼吸機。

1.4.2 肺部感染 腦干術后由于麻醉的影響、手術切口疼痛、后組神經(jīng)損傷而引起咳嗽無力、吞咽反射減弱或消失等諸多因素，導致呼吸道分泌物增多，不易排除?；颊吲P床時間長，容易發(fā)生肺部感染。注意保持呼吸道通暢，定時翻身叩背；清醒患者鼓勵其有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出者，給予霧化吸入，2～3次/d。指導患者進行深呼吸訓練，以增加肺通氣量，減少氣道阻力和無效死腔；氣管切開患者，定時氣管內(nèi)滴藥，嚴格無菌操作。每日進行口腔護理，預防和減少感染。

1.4.3 高熱 高熱是腦干腫瘤術后常見并發(fā)癥，持續(xù)時間與腦損害成正比，直接關系到患者的預后。首先要判斷是中樞性高熱還是感染性高熱，腦干術后多發(fā)中樞性高熱，其次是因術后肺部、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等引起的感染性高熱。中樞性高熱患者，病室溫度應保持在22℃～26℃，給予頭部冰帽，保護腦細胞，必要時遵醫(yī)囑應用冰毯亞低溫療法。感染性高熱遵醫(yī)囑給予有效抗菌素，必要時藥物或物理降溫。術后注意輸液量及輸液速度，既要防止水中毒，又要防止過度脫水，高熱時可適當加快輸液速度，保持水、電解質及酸堿平衡。

1.4.4 切口感染 保持手術部位清潔、干燥，頭部給予無菌墊巾。保持引流管通暢，注意切口敷料有無滲血、脫落，切口局部有無紅、腫、熱、痛等，若有應考慮切口感染，及時告知醫(yī)生，并合理使用抗生素。

1.4.5 應激性潰瘍 術后加強預防和治療應激性潰瘍，是防止患者出現(xiàn)失血性休克的關鍵[2]。腦干區(qū)域術后直接或間接導致自主神經(jīng)功能紊亂，致胃酸分泌增加、胃蠕動增強、血管痙攣、胃腸黏膜缺氧潰爛和出血。同時也因糖皮質激素的應用，可誘發(fā)上消化道出血。因此，在用藥過程中應注意觀察有無胃部悶痛、不適，如發(fā)現(xiàn)嘔吐咖啡色胃液或排柏油樣便要及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止血藥及抑酸藥。為了預防應激性潰瘍的發(fā)生，避免刺激性食物及生冷硬食物，以保護胃黏膜。本組術后出現(xiàn)應激性潰瘍出血6例，經(jīng)靜脈滴注制酸、止血藥，去甲腎上腺素加冰鹽水胃管注入胃內(nèi)等處理后痊愈。

1.4.6 壓瘡 患者術后因肢體活動受限及排尿、排便障礙，造成局部組織長期受壓及潮濕等物理刺激，使局部神經(jīng)營養(yǎng)障礙，容易發(fā)生壓瘡?；杳曰虬c瘓者給予使用氣墊床，頭部使用水枕。協(xié)助患者軸線翻身，每2 h翻身1次，動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作。受壓處皮膚涂以賽膚潤保護，骨突承受壓力處采用軟墊減壓。隨時更換尿濕、污染的床單、被套，保持床鋪清潔、平整、干燥，每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔，使患者舒適。

1.4.7 尿道感染 術后留置導尿管時間較長容易發(fā)生泌尿系感染，保持尿管通暢，每日消毒尿道外口兩次，每日更換尿袋，每周更換導尿管1次，尿袋末端低于恥骨聯(lián)合水平，每2～4 h開放尿管1次，以訓練膀胱反射功能，防止膀胱括約肌萎縮。待膀胱括約肌功能逐漸恢復，患者有尿意時，繼續(xù)夾管訓練2～3 d后拔出尿管。鼓勵患者多飲水，增加尿量，以防止泌尿系感染。

2 結果

術后發(fā)生肺部感染11例，通過加強呼吸道的護理，肺部感染得到有效控制。尿道感染1例，保持尿管引流通暢，遵醫(yī)囑使用抗菌素及膀胱沖洗，盡早拔除尿管，尿道感染得到控制。本組2例患者出現(xiàn)呼吸功能障礙，及時應用呼吸機輔助呼吸，患者病情穩(wěn)定，自主呼吸恢復，最后均成功撤離呼吸機。術后出現(xiàn)應激性潰瘍出血6例，經(jīng)靜脈滴注制酸、止血藥，去甲腎上腺素加冰鹽水胃管注入胃內(nèi)等處理后痊愈。本組無深靜脈血栓形成，無切口感染，未發(fā)生壓瘡。臨床治愈12例，好轉3例，無死亡病例。

3 討 論

腦干位于顱后窩，由中腦、腦橋和延髓三部分組成，其重要結構較多，生命中樞分布于此，顯微手術難度大，風險高，術后并發(fā)癥嚴重而兇險，稍有疏忽即可危及生命。因此，術前應密切觀察病情，充分做好術前準備工作，術后嚴密觀察病情，重視心理干預，預防并發(fā)癥，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，及早發(fā)現(xiàn)呼吸障礙及應激性潰瘍并正確處理，高熱患者及時有效地降溫，減低腦耗氧量，預防腦水腫，按時使用脫水劑。加強基礎護理，勤翻身、叩背，確保無壓瘡發(fā)生。

綜上所述，腦干腫瘤術后，嚴格、規(guī)范、準確、細心的病情觀察及護理，對提高手術成功率，減少術后并發(fā)癥及死亡率，促進患者的早日康復，提高生活質量有著極其重要的臨床價值。

[1]葉應湖.神經(jīng)外科疾病診治中的常見失誤與教訓[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2000：12.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2005：732.

[3]周志中,趙 剛,于 嘉,等.腦干腫瘤圍手術期處理[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2004,3(1)：76-77.