鄧麗貴

(重慶九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院外科，重慶 400050)

高血壓腦出血是神經(jīng)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病急，病情重，其發(fā)生率占全部腦卒中10%～30%，其病死率和致殘率約為50%[1]。近年來(lái)微創(chuàng)理念的提出，特別是定向軟通道技術(shù)即“經(jīng)大腦某部位微創(chuàng)或定向置管腦內(nèi)血腫吸引清除術(shù)”的應(yīng)用可明顯提高患者生存率。該技術(shù)是頭部三維定位與CT相結(jié)合，方法科學(xué)、簡(jiǎn)易，所需時(shí)間短，尤其適宜床邊操作搶救腦出血患者[2]。我院自2008年3月至2010年12月對(duì)52例高血壓腦出血患者采用此技術(shù)，通過(guò)細(xì)致的觀察和精心的護(hù)理，取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者52例，其中男37例，女15例，年齡35～84歲，平均49.7歲。均有明確的高血壓病史，病程1～35年。發(fā)病入院時(shí)間為1～76 h，平均28.7 h?；颊呔蓄^顱CT檢查：基底節(jié)區(qū)腦出血29例，丘腦出血11例，小腦半球出血5例，出血破入腦室系統(tǒng)者7例。出血量15～130 ml，平均42.5 ml。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)前頭部常規(guī)備皮，消毒、鋪巾。選擇出血部位穿刺點(diǎn)，局麻后，微創(chuàng)定向顱鉆鉆透顱骨，安裝顱骨鎖孔器，腦穿刺針刺破腦膜，試穿血腫，證實(shí)腦針在血腫中，拔出腦針后，向血腫中心植入一枚腦室軟引流管，根據(jù)術(shù)前計(jì)算的出血量，用注射器從引流管抽吸。一般抽吸出血量的一半左右。引流管末端接一專(zhuān)用腦內(nèi)血腫無(wú)菌引流袋。術(shù)后殘留血腫于次日行尿激酶溶解治療，每天1～2次向血腫腔注入尿激酶，夾閉引流管2～3 h后再開(kāi)放引流管。復(fù)查頭顱CT至殘血引出90%以上拔除引流管。

2 結(jié)果

本組患者行“定向軟通道”微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除，術(shù)后存活46例，放棄治療后死亡2例，治療無(wú)效死亡4例，共死亡6例。在3～12個(gè)月的隨訪中用ADL分級(jí)法量表[3]評(píng)定患者遠(yuǎn)期療效。Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯殘留癥狀及體征，日常生活完全正常，有15例。Ⅱ級(jí)：部分殘留功能缺損，但可自理日常生活，有10例。Ⅲ級(jí)：日常生活不能完全自理，需他人扶持幫助，有13例。Ⅳ級(jí)：日常生活完全不能自理，意識(shí)清楚，有5例。Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)，有3例。

3 護(hù)理

3.1 病情觀察 (1)神志、瞳孔觀察：術(shù)后24～72 h為水腫高峰期。根據(jù)GCS評(píng)分密切觀察神志變化，若患者由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡，嗜睡轉(zhuǎn)為昏睡，淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，或患者瞳孔散大或縮小，大小多變不等圓，兩側(cè)不等大，對(duì)光反射較前減弱或消失，意識(shí)較前加深，警惕顱內(nèi)再次出血、腦水腫或腦疝的發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生并做相應(yīng)處理。(2)監(jiān)測(cè)血壓：高血壓腦出血患者行血腫引流術(shù)后，血壓可立即下降，也有一部分患者血壓會(huì)突然升高，導(dǎo)致腦血流量明顯增加，易發(fā)生再出血。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察血壓的變化，血壓一般維持在140～160/90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或較發(fā)病前的血壓下降20%～30%為宜。若血壓持續(xù)增高，伴有意識(shí)呼吸改變，應(yīng)警惕腦水腫顱內(nèi)高壓。(3)監(jiān)測(cè)體溫：無(wú)創(chuàng)手術(shù)后體溫一般在37.5℃以下，若術(shù)后體溫2～3 d內(nèi)高達(dá)38℃，應(yīng)考慮肺內(nèi)及其他感染。若出血部位在丘腦或丘腦下部，一般為中樞性高熱，對(duì)藥物降溫效果不敏感，應(yīng)采用持續(xù)物理降溫，頭部置冰帽以保護(hù)腦細(xì)胞，酒精及溫水擦浴，體表大血管處冰敷，必要時(shí)采用“冬眠”療法。在物理降溫的過(guò)程中，應(yīng)密切觀察皮膚顏色，四肢末梢循環(huán)及降溫效果，降溫30 min后測(cè)體溫，密切觀察體溫的變化。(4)監(jiān)測(cè)脈搏：微創(chuàng)術(shù)后患者高熱或心力衰竭者脈搏可增快，若患者脈緩、呼吸深慢，警惕顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦疝等。另外，此類(lèi)患者體型較胖，頸項(xiàng)短，男性患者多有吸煙史，呼吸道分泌物較多，易引起舌后墜致呼吸不暢而導(dǎo)致血氧飽和度降低大腦缺氧。因此，應(yīng)密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及血氧飽和度的情況，保持呼吸道通暢。呼吸頻率＞30次/min或＜10次/min，氧飽和度＜90%，提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高，及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.2 一般護(hù)理 一般病室溫度保持在22℃～24℃，濕度50%～60%，地面桌面用消毒液每天擦拭1～2次，病房空氣消毒機(jī)每天消毒1～2次，室內(nèi)保持安靜，謝絕家屬探視。微創(chuàng)手術(shù)后患者血壓平穩(wěn)可抬高床頭15°～30°，以便于引流及靜脈血回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。2 h讓患者翻身一次，保持床鋪平整及臥位舒適。微創(chuàng)手術(shù)后清醒或病情較輕的患者，術(shù)后第二天可試進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，若無(wú)嘔吐誤吸，逐漸過(guò)度到低鹽低脂易消化的高蛋白飲食。病情較重者，可管飼流質(zhì)飲食。

3.3 顱腦外引流的護(hù)理 (1)引流管應(yīng)妥善固定，保持通暢：若為血腫腔內(nèi)引流，引流袋置于低于頭額15 cm左右的枕旁床上。若為腦室引流，引流袋應(yīng)高于頭部切口平面10～15 cm，觀察腦室引流管液面有無(wú)波動(dòng)，若無(wú)波動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)或調(diào)整引流管的位置后使之通暢。若為血塊堵塞，可用尿激酶加生理鹽水沖洗引流管。外出檢查時(shí)，應(yīng)夾閉引流管，防返流引起感染。(2)觀察引流液的顏色及量并記錄：一般血腫引流量為10～50 ml，顏色呈暗紅色，腦室引流量每天不超過(guò)400 ml，顏色呈血性、淡紅或者無(wú)色透明。若發(fā)現(xiàn)引流液量增多，顏色呈鮮紅色或引流液渾濁，應(yīng)注意是否有活動(dòng)性出血或顱內(nèi)感染。(3)拔管：引流管置管時(shí)間一般為2～7 d。拔管前或在血腫腔注入尿激酶后夾閉引流管2～3 h期間，應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、有無(wú)煩躁不安、惡心嘔吐等。引流時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，更換頭部敷料及抽吸引流袋內(nèi)的引流液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防顱內(nèi)感染。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥

3.4.1 肺部感染 在高血壓腦出血患者中肺部感染發(fā)生率較高，特別是老年患者，由于心肺功能差，部分患者咳嗽反射減弱或消失，加上長(zhǎng)期臥床，呼吸道分泌物不能及時(shí)有效咳出，嘔吐患者發(fā)生誤吸等，極易并發(fā)肺部感染。因此，除藥物抗感染外，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，按時(shí)翻身扣背，鼓勵(lì)清醒患者咳嗽排痰，行霧化吸入，以利于痰液的排出。

3.4.2 應(yīng)激性潰瘍 常表現(xiàn)為消化道出血。早期鼓勵(lì)清醒患者盡早進(jìn)食，昏迷患者盡早鼻飼。若有嘔血、黑便，胃管內(nèi)有咖啡色胃內(nèi)容物，應(yīng)密切觀察并記錄嘔吐物及大便的顏色、性質(zhì)及量，告知醫(yī)生及時(shí)處理。

3.4.3 便秘或腹瀉 腦出血的患者由于長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，胃腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生便秘。而便秘時(shí)由于用力排便，致腹壓增加，顱內(nèi)壓增高，易導(dǎo)致腦出血。本組患者中有15例出現(xiàn)不同程度的便秘，經(jīng)進(jìn)食含纖維素豐富的新鮮蔬菜及水果，必要時(shí)給予開(kāi)塞露或果導(dǎo)片后大便通暢。另外，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉，多由于飲食不當(dāng)或胃腸道功能失調(diào)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注意飲食衛(wèi)生，同時(shí)給予藥物治療。

3.4.4 壓瘡 腦出血患者因長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)受限，抵抗力降低，受壓部位皮膚易發(fā)生壓瘡。因此，應(yīng)嚴(yán)格床頭交接班，正確評(píng)估患者的皮膚及營(yíng)養(yǎng)狀況，鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，每2 h翻身扣背一次，保持皮膚的清潔干燥，保持床鋪平整無(wú)碎屑，避免皮膚受潮濕、摩擦及排泄物的刺激；增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少壓瘡的發(fā)生。

3.5 康復(fù)期護(hù)理

3.5.1 加強(qiáng)肢體功能鍛煉 急性期：患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h后，可進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。首先幫患者正確擺放體位，被動(dòng)活動(dòng)患肢關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，以患者耐受不產(chǎn)生疲勞為度，鍛煉時(shí)應(yīng)密切觀察生命體征及肢體活動(dòng)恢復(fù)情況。恢復(fù)期：此期患者癱瘓側(cè)肢體肌張力增高，出現(xiàn)痙攣，此期可利用超短波、紅外線、電刺激、熱水浴等方法降低肌張力，還可床上活動(dòng)、坐-站起訓(xùn)練、坐位站立平衡訓(xùn)練等提高偏癱恢復(fù)的質(zhì)量。后遺癥期：繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，防止功能退化。

3.5.2 心理護(hù)理 腦出血的患者常伴有運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)或情感障礙，心理護(hù)理對(duì)疾病的康復(fù)尤為重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心解釋?zhuān)龊盟麄兊乃枷牍ぷ?，并介紹治愈的實(shí)例，使患者和家屬樹(shù)立信心，與醫(yī)護(hù)人員共同擬定切實(shí)可行的肢體語(yǔ)言鍛煉計(jì)劃。

3.5.3 語(yǔ)言功能的康復(fù) 根據(jù)不同失語(yǔ)方式進(jìn)行訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)采用發(fā)音訓(xùn)練，由單音節(jié)、單字到多音節(jié)、多詞語(yǔ)訓(xùn)練。對(duì)感覺(jué)性失語(yǔ)采用視覺(jué)邏輯法和手勢(shì)法，以保證基本交流的需要。

3.6 出院指導(dǎo) 高血壓病需終身服藥，出院前向患者及家屬做好健康教育，囑患者出院后按時(shí)服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，保持情緒穩(wěn)定，勿大喜大悲，堅(jiān)持科學(xué)合理的功能鍛煉，勞逸結(jié)合。飲食宜清淡，低鹽低脂，禁煙酒，多食富含纖維素及維生素的新鮮蔬菜及水果，保持大便通暢，防便秘。另外告知患者及家屬，活動(dòng)時(shí)注意安全，定期隨訪，若有血壓升高、頭痛、頭昏或嘔吐時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

4 結(jié)論

高血壓腦出血行“定向軟通道”微創(chuàng)手術(shù)治療創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、血腫清除徹底、較開(kāi)顱費(fèi)用低，術(shù)后護(hù)理是保證治療成功的關(guān)鍵，在手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，通過(guò)密切觀察生命體征，正確的引流管護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血，為搶救爭(zhēng)取時(shí)機(jī)和時(shí)間，以減少高血壓腦出血患者死亡率[4]，降低患者的致殘率并提高患者生活質(zhì)量。

[1]張延平.顱內(nèi)出血的外科治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010,4：35.

[2]孫樹(shù)杰.高血壓腦出血微創(chuàng)救治新技術(shù)與臨床應(yīng)用即“定向軟通道”救治高血壓腦出血新技術(shù)[M].大連：中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部,2008：8.

[3]吳全理,湯 華,鄧 峰,等.超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(1)：9-11.

[4]黃艷芳,楊富英.定向軟通道治療高血壓腦出血的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(12)：70-71.