付勇強(qiáng)，涂錦泉，韋名然，周 利，樊曉軍，劉如恩

(1.柳州市柳鐵中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 柳州 545007；2.北京中日友好醫(yī)院，北京 100029)

面肌痙攣(Hemifacial spasm，HFS)為第Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)支配的面肌表現(xiàn)為不自立，陣發(fā)性抽動(dòng)，反復(fù)發(fā)作，病情進(jìn)展緩慢，多數(shù)為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)，很少有自愈病例，傳統(tǒng)治療以注射A型肉毒素為主，方法簡單有效，但療效僅為3～6個(gè)月，反復(fù)注射療效減低且有一定副作用[1]。HFS病因較為復(fù)雜，現(xiàn)被多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的最常見病因是橋小腦角區(qū)微血管壓迫所致。微血管減壓(Microvascular decompression，MVD)對(duì)本病有明確療效，治愈率高，安全性好，可保留血管神經(jīng)功能，是目前HFS最有效的治療方法，但仍有2.2%～6.0%的患者手術(shù)無效[2]。筆者將2007-2010年我院和北京中日友好醫(yī)院收治共15例HFS患者在行MVD術(shù)后癥狀未改善的無效病例進(jìn)行第2次MVD術(shù)，依據(jù)MVD術(shù)中所見及手術(shù)后癥狀消失或明顯改善情況并綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)HFS行MVD術(shù)后癥狀無效的各種因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例患者中，男5例，女10例，年齡32～67歲，平均43歲，病史1.6～21年，平均5.6年，癥狀位于左側(cè)9例，癥狀位于右側(cè)6例，無雙側(cè)患者。15例HFS患者在第1次MVD術(shù)后癥狀均無緩解。其中5例首次手術(shù)在我院進(jìn)行，另外10例第1次手術(shù)在其他醫(yī)院進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，患側(cè)向上側(cè)臥位，使乳突部與手術(shù)臺(tái)面大致平行并居最高點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，按原切口入路，將原骨窗稍擴(kuò)大成直徑2～3.5 cm，并使骨窗在枕骨通向顱底的斜面上，盡量靠近前下方，向前探查到乙狀竇，向下靠近顱底。切開硬腦膜后放置顯微鏡并置于8倍倍數(shù)，緩慢放腦脊液后銳性分離粘連，先顯露后組顱神經(jīng)。用腦壓板放置在小腦絨球表面向內(nèi)輕牽開，分離出覆蓋在面神經(jīng)根出腦干區(qū)(Root exit zone，REZ)的粘連、蛛網(wǎng)膜及血管，仔細(xì)檢查并判定責(zé)任血管。再次進(jìn)行MVD術(shù)，發(fā)現(xiàn)5例患者進(jìn)行第1次手術(shù)時(shí)位于面神經(jīng)REZ的責(zé)任血管未被減壓而遺漏，而錯(cuò)誤將在面聽神經(jīng)旁與之平行的血管認(rèn)為責(zé)任動(dòng)脈進(jìn)行減壓；8例Teflon墊棉錯(cuò)誤放置在責(zé)任動(dòng)脈與面神經(jīng)遠(yuǎn)端之間，而在面神經(jīng)近端REZ區(qū)，血管襟與面神經(jīng)仍未被隔離，壓迫仍未解除；1例所用Teflon減壓墊棉太薄且僅包裹面神經(jīng)，責(zé)任動(dòng)脈未被隔離起不到減壓作用，面神經(jīng)仍傳導(dǎo)著來自責(zé)任動(dòng)脈所發(fā)出的沖動(dòng)；1例責(zé)任動(dòng)脈為椎動(dòng)脈，所放置Teflon減壓墊棉太小，椎動(dòng)脈被推移開后又回位。手術(shù)中銳性分離粘連，充分減壓血管及神經(jīng)粘連，將責(zé)任血管輕移開面神經(jīng)REZ，并于REZ將責(zé)任血管與面神經(jīng)間墊Teflon墊棉2～3塊。注意避免責(zé)任血管呈襻狀對(duì)面神經(jīng)造成再壓迫。若椎動(dòng)脈或基后動(dòng)脈粗大、移動(dòng)度較大，可用醫(yī)用生物膠將其粘置于巖骨外側(cè)硬腦膜，以防止術(shù)后復(fù)位。

2 結(jié)果

14例術(shù)后癥狀立即消失，1例術(shù)后面部仍抽搐但較前減輕，于術(shù)后1個(gè)月消失。2例出現(xiàn)輕度周圍性面癱，對(duì)癥治療1個(gè)月后完全恢復(fù)；1例出現(xiàn)聽力輕度減退，對(duì)癥治療3個(gè)月明顯改善。所有患者術(shù)后隨訪1～3年(平均2.5年)，無一例癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

Fukushima[3]在1979-1993年期間對(duì)2 890例HFS患者在內(nèi)鏡鋪助下行MVD術(shù)，并進(jìn)行隨訪約3～15年，平均隨訪10年，85%患者術(shù)后癥狀立即消失，總有效率為96%，MVD術(shù)后約2.2%患者癥狀無任何改善。國內(nèi)袁越等[4]報(bào)道，在1991-2000年，對(duì)820例HFS患者，行MVD治療，術(shù)后隨訪1～9年(平均5.2年)，結(jié)果治愈率為88%，總有效率為97%，3%的患者術(shù)后癥狀未改善。結(jié)合國內(nèi)外的各種文獻(xiàn)報(bào)道，HFS患者進(jìn)行MVD術(shù)后癥狀無改善率為2.2%～6%。對(duì)于HFS患者行MVD術(shù)后，手術(shù)無效的定義目前學(xué)術(shù)界尚未統(tǒng)一。個(gè)別學(xué)者已對(duì)手術(shù)失敗或手術(shù)無效的界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述：術(shù)后麻醉清醒后出現(xiàn)頻率和幅度與術(shù)前相同的表現(xiàn)，即可認(rèn)定手術(shù)無效。但大部份學(xué)者認(rèn)為應(yīng)注意有延遲治愈[5-8]存在，13%～50%的面肌痙攣患者，在行微血管減壓術(shù)后面部抽搐癥狀未立即消失，而是要經(jīng)過3周～3個(gè)月，極少數(shù)患者甚至半年后癥狀才改善并逐漸消失。如Shin等[5]報(bào)道有37.4%的患者為延遲治愈(術(shù)后癥狀減輕或同前，而經(jīng)過1～4周甚至6個(gè)月后癥狀逐漸消失)，平均時(shí)間73 d。綜合國內(nèi)外一些學(xué)者觀點(diǎn)，我們認(rèn)為HFS患者M(jìn)VD術(shù)后6個(gè)月癥狀仍無改善方可視為無效。袁越等[4]認(rèn)為MVD治療HFS應(yīng)至少觀察6個(gè)月，對(duì)于6個(gè)月后無效的患者可再次施行MVD手術(shù)，仍可達(dá)到預(yù)期療效。本研究中15例患者無效時(shí)間均在6個(gè)月以上，故可施行第二次手術(shù)。

綜合本組病例及國內(nèi)外部分學(xué)者[9-10]的臨床研究資料，我們可得出HFS患者進(jìn)行MVD術(shù)后無效的各種重要因素有：(1)責(zé)任血管、面神經(jīng)及蛛網(wǎng)膜廣泛粘連分離不徹底；(2)責(zé)任血管辨別不準(zhǔn)確，墊棉未放入準(zhǔn)確位置，即面神經(jīng)責(zé)任血管位于REZ處；(3)術(shù)后過早活動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)致使墊棉被腦脊液沖洗移位；(4)當(dāng)面神經(jīng)受壓的責(zé)任血管為多根動(dòng)脈時(shí)，進(jìn)行MVD術(shù)只是對(duì)大血管減壓，而對(duì)于其他血管未能足夠重視；(5)MVD術(shù)中雖然用減壓墊棉在責(zé)任動(dòng)脈與面神經(jīng)REZ進(jìn)行隔離，但由于手術(shù)中過度牽拉小腦絨球或釋放腦脊液過多，手術(shù)結(jié)束后小腦組織移位過度或責(zé)任動(dòng)脈活動(dòng)度較大(如椎動(dòng)脈)，術(shù)后責(zé)任動(dòng)脈迅速回位從而引起減壓墊棉移位，以致于責(zé)任動(dòng)脈重新回到面神經(jīng)REZ或減壓墊棉太小未起到減壓作用。

HFS無效后二次手術(shù)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)并注意以下幾點(diǎn)：(1)因顱內(nèi)粘連較重，要銳性分離責(zé)任血管，面神經(jīng)、蛛網(wǎng)膜廣泛粘連者，對(duì)全段目標(biāo)神經(jīng)仔細(xì)銳性分離蛛網(wǎng)膜及軟腦膜，對(duì)面神經(jīng)REZ區(qū)分離應(yīng)十分仔細(xì)，銳性把蛛網(wǎng)膜完全分離，然后將減壓墊棉包裹神經(jīng)根；(2)再次手術(shù)粘連重，應(yīng)慎重緩慢進(jìn)入顱內(nèi)，并適當(dāng)擴(kuò)大原手術(shù)骨窗；(3)分清并仔細(xì)辨認(rèn)責(zé)任血管，特別是多個(gè)血管或血管呈袢樣對(duì)面神經(jīng)壓迫情況；(4)用適當(dāng)?shù)膲|棉，使REZ與責(zé)任血管盡量有合適的間隙，甚至可以多小團(tuán)墊棉墊入；(5)外科醫(yī)生要熟練掌握顯微外科手術(shù)技巧，適當(dāng)?shù)娘@微外科手術(shù)器械，并熟練局部解剖結(jié)構(gòu)；(6)責(zé)任血管較粗大或移動(dòng)性較大時(shí)，可以用明膠海棉包裹并用醫(yī)用蛋白膠粘附于巖骨硬膜上。但墊棉不應(yīng)過大使神經(jīng)與血管隔離并使神經(jīng)軸伸直。

綜上所述，對(duì)于術(shù)后無效的HFS患者施行二次MVD手術(shù)原則上是有效的，但由于存在延遲治愈的情況且個(gè)別患者時(shí)間長達(dá)半年，因此對(duì)于術(shù)后無效病例應(yīng)進(jìn)行隨訪并至少達(dá)6個(gè)月，對(duì)于6個(gè)月后癥狀仍未改善患者可施行第2次手術(shù)。本組15例HFS無效病例再次行MVD術(shù)，術(shù)后效果良好。因此對(duì)于HFS患者行MVD術(shù)，術(shù)中責(zé)任血管的準(zhǔn)確判定及實(shí)施有效減壓如面神經(jīng)REZ的充分減壓以及墊棉的大小和放置位置，是提高手術(shù)效果，減少無效或復(fù)發(fā)病例的關(guān)鍵。另外，經(jīng)過第1次手術(shù)后，局部蛛網(wǎng)膜廣泛粘連、解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度增加，術(shù)中極易損傷神經(jīng)、血管導(dǎo)致聽力障礙、面癱、小腦及腦干缺血癥狀產(chǎn)生，需謹(jǐn)慎處理。

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