吳應虎，夏 平，王道軍

(安康市中醫(yī)醫(yī)院胸外科，陜西 安康 725000)

食管癌手術切除成為根治性治療的重要方法，食管替代物有胃、空腸、結腸，胃因為其有較好的血供，操作簡單，被臨床廣泛采用。傳統(tǒng)手術方式吻合口瘺發(fā)生率為3%～5%，術后返流性食管炎、胸胃綜合征等手術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如何降低食管癌切除手術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生存質量一直是臨床醫(yī)師追求和不斷探索的課題。我院2009年1月至2010年1月期間采用管狀胃重建消化道結合幽門括約肌捏斷術治療食管癌78例，手術效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月到2010年1月食管癌手術病例78例，其中男性55例，女性23例，年齡32～74歲，平均(60.5±0.3)歲；術前均行胃鏡病理組織活檢明確診斷，病變位于食管頸段4例，胸上段7例，中段46例，下段21例。78例患者均行管狀胃代食管，幽門捏斷術，其中行頸部吻合11例，右胸內吻合46例，左胸內吻合21例。

1.2 手術方法 頸段食管癌采用經腹游離胃，管狀胃成形，幽門括約肌捏斷術，食管拔脫，管狀胃頸段食管吻合；胸部中、上段食管癌均采用經右胸游離食管，清掃淋巴結，經腹游離胃、管狀胃成形+幽門括約肌捏斷術，食管胃左側頸部吻合。胸部下段食管癌左側開胸游離食管、胃，管狀胃成形+幽門括約肌捏斷術，食管胃主動脈弓上吻合，管狀胃放置于食管床，管胃間斷與縱隔胸膜縫合4～6針固定。管狀胃制作方法：常規(guī)游離胃周血管，切斷胃左動脈、胃網膜左動脈，胃短動脈及胃右動脈近端的2～3支，保留剩余的胃右動脈分支、胃網膜右動脈及靜脈。根據吻合高度的不同，用75 mm直線切割縫合器+2～3枚釘倉自胃底處向下沿胃小彎與胃大彎側平行切口閉合胃壁，至胃右動脈第2或3分支，切緣與大彎側距離保持在4～6 cm，滲血處縫合止血，直線切割縫合器關閉交界處縫線全層縫合確保關閉完整，可吸收線間斷縫合漿肌層包埋小彎側。成形后的殘胃成內徑3～5 cm管狀。幽門括約肌捏斷術：完成胃食管吻合術后，術者食指和拇指于幽門括約肌垂直放捏住幽門環(huán)，順沿胃十二指腸縱軸方向加壓至肌層斷裂，使幽門括約肌環(huán)松弛為度。

1.3 觀察指標 自患者手術結束后起始至術后6個月，觀察并記錄患者術后常見并發(fā)癥，如胃出血、胸胃瘺、吻合口瘺、乳糜胸、吻合口狹窄、胸胃綜合征、返流性食管炎、肺部感染、心率失常等。統(tǒng)計分析各種并發(fā)癥出現(xiàn)的時間及總體比率。

2 結 果

本組78例患者無死亡病例。78例患者均未發(fā)生胸胃瘺、乳糜胸、胸胃無力癥、胸胃綜合征、肺部感染和心率失常。發(fā)生胃出血1例(1.3%，給予止血處理后出血停止)，吻合口瘺2例(2.6%)，吻合口狹窄4例(5.1%，采用食物被動擴張及胃鏡擴張后好轉)，返流性食管炎5例(6.4%，均為左側胸部吻合，藥物治療后好轉)。

3 討 論

食管癌食管部分切除食管胃吻合后，一旦發(fā)生吻合口瘺，致死率極高，因此，它是食管賁門手術后最嚴重的并發(fā)癥。吻合口瘺發(fā)生的主要原因為吻合口血運不良、吻合口張力過大[1-2]。資料報道管狀胃能延長殘胃5～7 cm，殘胃縱軸可達30～35 cm[3]，管狀胃能減小吻合口張力，幽門成形可加快食物通過速度，加快胃的排空，使得胸胃的重力牽拉作用減小，進一步起到了吻合口減張的作用。由于管狀胃有效延長了胃的長度，選擇胃食管吻合位置有著更大的靈活性，根據吻合口越低，血供越豐富，手術中可以選擇胃壁顏色紅潤的位置進行吻合，保證了吻合口充足的血液供應。管狀胃在血供不變的情況下，切除了小彎側及賁門胃壁組織，使原來供應這一區(qū)域的血液重新分配，使大彎側胃組織血流明顯增加[4]。據文獻報道[5]，胸胃瘺多發(fā)生在小彎側及胃底，管狀胃切除了胃底及小彎側，因此管狀胃有助于預防胸胃瘺的發(fā)生，資料中病例均無胸胃瘺的發(fā)生也進一步證實了這一觀點。

由于食管癌手術切除了雙側的迷走神經，導致胸胃張力下降以及胸胃在持續(xù)胸腔內負壓的影響，胸胃的解剖生理變異較大，傳統(tǒng)胸胃容易出現(xiàn)食物潴留，擴張的胸胃壓迫胸腔內器官，引起患者進食后出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸等不適，國內報道胸胃綜合征的發(fā)生率為0.92%～4.9%[6]，管狀胃解剖生理上與正常的食管更接近，容積小，擴張受限，避免了胸胃綜合征的發(fā)生。

傳統(tǒng)胸胃由于其體積大，受胸腔內負壓的影響亦大，手術切除了賁門，破壞了正常的抗反流機制，部分患者出現(xiàn)幽門括約肌痙攣，導致食物下行不暢。有資料報道傳統(tǒng)胃食管吻合術后返流性食管炎的發(fā)生率達36%[7]，嚴重影響了接受手術后患者的生活質量。管狀胃切除了賁門及小彎側胃壁組織，切除了大部分壁細胞分布區(qū)，減少了胃酸的分泌；管狀胃“上窄下寬”，可放置于食管床，受到主動脈搏動的作用，加快了胃的排空，減少了食物潴留的時間，避免了因食物潴留而引起返流。病例均采用弓上及頸部吻合，返流性食管炎的發(fā)生率低，進一步證實了“吻合口位置越高，胃食管反流和返流性食管炎程度越輕[8]”的學術觀點。

有資料表明，食管癌可經黏膜下層擴散至遠處形成衛(wèi)星癌灶的特點，行全食管切除有助于腫瘤的擴大根治范圍，傳統(tǒng)管狀胃由于上提長度受限，導致部分小胃病例無法行全食管切除、頸部吻合術。采用管狀胃技術，能有效增加胸胃長度，保證了絕大部分患者均能行全部胸段食管切除，行胃食管頸部吻合，保證了手術切除的范圍；胸段食管癌胃小彎區(qū)域有10%～30%的淋巴結受累[9]，管狀胃切除了胃小彎的淋巴及脂肪組織，擴大了腹腔淋巴結的清掃范圍，降低了癌細胞經淋巴轉移的可能性。

傳統(tǒng)幽門成形采用縱行切斷幽門括約肌，橫行縫合以擴大幽門，采用手指捏斷幽門括約肌，避免了增加手術切口，同樣擴大幽門，加快了食物通過幽門的速度，起到了減張的作用，能有效防止胃食管反流，較傳統(tǒng)手術方式操作簡單，縮短手術時間，達到了傳統(tǒng)“縱切橫縫”幽門成形同樣的手術效果。國內相關研究表明，幽門括約肌捏斷術是預防胃排空障礙的有效手段[10]。

管狀胃加指捏幽門成形術能有效降低胃食管吻合術后常見并發(fā)癥的發(fā)生，對改善患者術后生活質量有積極意義，擴大了手術清掃淋巴結的范圍，值得臨床推廣。

[1]傅俊惠,黃建豪,鄭海波,等.切除胃小彎的管狀胃在食管癌切除食管重建術中的應用研究[J].中國醫(yī)師雜志,2007,9(7)：944-945.

[2]Korenaga D,Toh Y,Meekwawa S,et al.Intraoperative measurement of the tissue blood fiow for evaluating blood supply to the gastric tube for esophageal reconstruction[J].Hepatogastroenterology,1998,45(24)：2179-2182.

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