何 勁，趙銀必，周忠華，劉 俊，尹 華

(江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院骨科，江蘇 金壇 213200)

肱骨外科頸骨折常合并有骨質(zhì)疏松，骨折近端短，有豐富的肌肉覆蓋，復(fù)位時(shí)不易控制。加之肩部外固定困難，無(wú)論是超肩小夾板還是U型石膏，都很難達(dá)到穩(wěn)定的外固定。所以，近年來(lái)越來(lái)越多的骨科醫(yī)生選擇手術(shù)治療。2010年1月至2011年8月，我院對(duì)27例肱骨外科頸骨折(Humeral surgical neck fracture)患者采用肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)(Proximal humeral internal locking system，PHILOS)治療，經(jīng)過(guò)8～20個(gè)月的隨訪，獲滿意療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均為單純性肱骨外科頸骨折，共27例，其中男11例，女16例，年齡48～76歲，平均65歲。左側(cè)13例，右側(cè)14例。致傷原因：交通事故19例，摔傷8例。合并肩袖損傷2例，肩關(guān)節(jié)脫位2例。骨折按Neer分類，根據(jù)骨折有無(wú)移位及骨折塊多少將肱骨外科頸骨折分成4型，其中二部分骨折8例，三部分骨折16例，四部分骨折3例。手術(shù)時(shí)間為傷后2～7 d，均采用由AO公司提供的3～5孔PHILOS系統(tǒng)固定。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行肱骨正位和穿胸位X線、肱骨近端CT檢查和三維重建，以明確骨折部位、移位程度。27例患者均采用臂叢麻醉，取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)10～12 cm，沿三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈。三角肌及頭靜脈向外牽拉，暴露骨折處。骨膜盡量少剝離，關(guān)節(jié)囊不切開(kāi)，維持肩袖完整，如肩袖有破損需修復(fù)。大結(jié)節(jié)必須精確復(fù)位，復(fù)位小結(jié)節(jié)可以恢復(fù)結(jié)節(jié)間溝正常解剖，以結(jié)節(jié)間溝為復(fù)位標(biāo)志，最后復(fù)位干骺端與肱骨頭的移位，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定骨折遠(yuǎn)近端。選取合適長(zhǎng)度PHILOS鋼板置于肱骨上端外側(cè)。大結(jié)節(jié)部分壓于鋼板下，鋼板與結(jié)節(jié)問(wèn)溝平行，位于大結(jié)節(jié)下5～10 mm，過(guò)高可撞擊肩峰影響肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)，過(guò)低則使近端肱骨頭內(nèi)螺釘?shù)陌殉至Σ蛔?。固定鋼板時(shí)，先用l枚皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)滑動(dòng)孔固定鋼板貼服于肱骨骨干上，再用3～5枚35～45 mm松質(zhì)骨鎖定螺釘向肱骨頭上后方多角度固定肱骨頭，最后選用2～3枚皮質(zhì)骨鎖定螺釘固定鋼板于肱骨遠(yuǎn)端。術(shù)后患肢三角巾懸吊2～3周。術(shù)后第一天即可進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后2周可開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，4周后開(kāi)始三角肌和胸大肌的肌力訓(xùn)練。出院后定期隨訪攝片。術(shù)后功能評(píng)定采用Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：總分100分，解剖位置(術(shù)后X線)10分，功能使用30分，活動(dòng)范圍25分，疼痛35分；優(yōu)為大于85分，滿意為80～85分，不滿意為70～80分，70分以下為失敗。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間平均為45～70 min；手術(shù)過(guò)程中出血量100～300 ml。均無(wú)神經(jīng)血管損傷，手術(shù)切口均一期愈合，住院時(shí)間7～14 d，平均11 d。住院期間無(wú)內(nèi)植物松動(dòng)、感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥。27例中25例獲隨訪，隨訪時(shí)間為8～20個(gè)月，平均12個(gè)月。獲隨訪病例未出現(xiàn)內(nèi)植物失效、傷口感染、肱骨頭壞死等并發(fā)癥，術(shù)后均Ⅰ期愈合。所有患者術(shù)后8～16周骨折愈合。按Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組隨訪25例中優(yōu)21例，滿意3例，不滿意1例，優(yōu)秀和滿意率為96%。

3 討論

肱骨外科頸位于解剖頸下2～3 cm，相當(dāng)于大小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干的交界處，此處松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界性特征使肱骨外科頸骨折成為臨床上常見(jiàn)的骨折之一，尤其多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年人。肱骨外科頸骨折常合并有肩袖和大結(jié)節(jié)的損傷，骨折端常有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和肩袖組織的嵌插，造成復(fù)位困難。

肱骨外科頸骨折的手術(shù)治療目前有很多種方案，包括經(jīng)皮內(nèi)固定、使用不同內(nèi)置物的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以及肱骨頭置換(Humerus head replac-ement，HHR)。雖然已有大量臨床研究試圖闡明不同方法治療肱骨近端骨折的優(yōu)缺點(diǎn)，但肱骨外科頸骨折的最佳手術(shù)方法仍存在爭(zhēng)議[1]。對(duì)于移位、不穩(wěn)定等復(fù)雜肱骨近端骨折來(lái)說(shuō)，采用手術(shù)治療較為適宜。

骨折經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定后可以允許肩肘關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)而避免了關(guān)節(jié)僵硬。然而對(duì)于嚴(yán)重粉碎和老年骨質(zhì)疏松的患者，采用普通鋼板常常無(wú)法維持骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者早期活動(dòng)后出現(xiàn)了骨折不愈合、內(nèi)固定移位斷裂等并發(fā)癥。而有時(shí)為獲得骨折愈合，常常避免早期活動(dòng)，出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷后的肩周炎，影響肩關(guān)節(jié)功能[2]。所以仍有大量觀點(diǎn)認(rèn)為采用保守治療可能更為適宜。近年來(lái)，鎖定鋼板(角穩(wěn)定鋼板)、角穩(wěn)定螺釘?shù)某霈F(xiàn)為肱骨近端骨折特別是合并骨質(zhì)疏松性骨折的治療提供了新的治療手段。國(guó)內(nèi)外均有不少關(guān)于鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的報(bào)道[3-4]。具有角穩(wěn)定特性的鎖定鋼板能夠?qū)?fù)雜的、骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折提供較佳的穩(wěn)定性從而使早期康復(fù)成為可能，而一些復(fù)雜、之前必須應(yīng)用肩關(guān)節(jié)置換治療的的Neer四部分骨折也可以使用LPHP/PHILOS或其他角穩(wěn)定性鎖定鋼板治療并達(dá)到滿意效果。

肱骨近端鎖定系統(tǒng)有如下優(yōu)點(diǎn)：①鋼板的鎖定設(shè)計(jì)及解剖型設(shè)計(jì)和對(duì)減少手術(shù)中軟組織的剝離和骨折塊的暴露非常有利。能更好的支持MIPO技術(shù)，使局部骨折塊的血運(yùn)得到最大的保護(hù)，使骨折易于愈合。②PHILOS骨折近端的多方向的多釘固定，加強(qiáng)了內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)肱骨近端的把持力，減少了內(nèi)固定松動(dòng)、切割肱骨頭的發(fā)生率。③PHILOS鋼板近端螺釘孔與螺釘?shù)某山呛玩i定設(shè)計(jì)使鋼板螺釘形成一內(nèi)支架系統(tǒng)，受力均勻，從而減少了螺釘松動(dòng)，可以減少I(mǎi)期或Ⅱ期骨折復(fù)位丟失的幾率。對(duì)于延肱骨長(zhǎng)軸方向的應(yīng)力，PHILOS角穩(wěn)定的設(shè)計(jì)，使得螺釘不會(huì)相對(duì)于鋼板成角移位，能有效的對(duì)抗干擾骨折愈合的剪切力。PHILOS接骨板和骨骼之間可以允許存在一定空隙，最大限度的保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，減少了軟組織剝離，保護(hù)了肱骨頭的血供，從而能降低肱骨頭壞死的幾率。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者和嚴(yán)重的粉碎性骨折患者，PHILOS表現(xiàn)出更佳的穩(wěn)定性。④PHILOS骨折遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)使得只要固定2～3枚螺釘就能獲得牢固的固定，減少了三角肌止點(diǎn)的剝離損傷。⑤鋼板近端周邊有密集的縫合孔，有利于肩袖破裂修補(bǔ)時(shí)的縫合固定和骨折的復(fù)位時(shí)克氏針的臨時(shí)固定。

手術(shù)中，暴露頭靜脈是比較重要的，經(jīng)驗(yàn)較少的骨科醫(yī)師最常見(jiàn)的錯(cuò)誤是切口偏外側(cè)，在切口下找不到頭靜脈，導(dǎo)致劈開(kāi)三角肌中進(jìn)入深層，而不是從胸大肌和三角肌的肌間隙進(jìn)入，此種錯(cuò)誤的入路不僅易造成旋肱前動(dòng)脈的損傷。還可以造成部分三角肌前束失去神經(jīng)，使手術(shù)中肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和結(jié)節(jié)間溝顯露困難，解剖不清，從而進(jìn)一步影響骨折的復(fù)位和鋼板正確位置的判斷。

鋼板放置的正確位置一般置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5～10 mm，結(jié)節(jié)間溝后l cm，鋼板太靠近頭側(cè)就有尖峰下撞擊的危險(xiǎn)。鋼板太靠近尾側(cè)會(huì)影響頭側(cè)足夠長(zhǎng)度和數(shù)量的鎖定螺釘?shù)姆胖茫瑥亩斐涉i定螺釘固定強(qiáng)度的降低，可導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)翻移位的發(fā)生。還增加遠(yuǎn)端鋼板的長(zhǎng)度，從而增加三角肌止點(diǎn)的損傷。鋼板太靠前可損傷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。

結(jié)節(jié)間溝位于胸大肌肱骨止點(diǎn)的后方，它的顯露不僅可以幫助判斷鋼板的正確位置，還可以用來(lái)輔助判斷骨折的復(fù)位情況，但是，術(shù)中顯露結(jié)節(jié)間溝時(shí)，不需要大范圍的剝離胸大肌止點(diǎn)，以保護(hù)骨折端的血供和胸大肌的肌力。

PHILOS的運(yùn)用中要重視骨折內(nèi)側(cè)機(jī)械穩(wěn)定性的恢復(fù)。Michael等[5]研究認(rèn)為，未恢復(fù)骨折內(nèi)側(cè)壁的支撐(通過(guò)內(nèi)側(cè)壁骨塊的復(fù)位或肱骨頭內(nèi)下象限一或數(shù)枚螺釘?shù)闹?，鎖定系統(tǒng)將無(wú)法維持內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性而導(dǎo)致術(shù)后過(guò)早的骨折再移位。

固定肱骨頭的螺釘應(yīng)多枚、多方向置入，注意不要鉆透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。否則螺釘會(huì)穿過(guò)關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，但是螺釘?shù)尼敿庖M可能的到達(dá)軟骨下骨。在術(shù)中透視時(shí)，一定要作兩個(gè)不同方向的肱骨頭透視，保證螺釘?shù)恼_長(zhǎng)度。

如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有肩袖損傷，可將岡上肌和肩胛下肌肌腱用不可吸收線或環(huán)扎鋼絲固定在鎖定剛板的縫合孔上，合并肩關(guān)節(jié)脫位、半脫位者予關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)，大結(jié)節(jié)骨折必須予以解剖復(fù)位、牢固固定[6]。

我們對(duì)33例肱骨外科頸骨折患者的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PHILOS治療肱骨外科頸骨折具有固定可靠，退釘率低、并發(fā)癥少、肩關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于骨質(zhì)疏松的肱骨外科頸粉碎性骨折。

[1]Helmy N,Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures[J].Clin Orthop,2006,442：100-108.

[2]王沛年.鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨外科頸骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科雜志,2010,15(3)：329.

[3]Voigt C,Woltmann A,Partenheimer A,et a1.Manangement of complications after angularly stable locking proximal humerus platefixation[J].Chirurg,2007,78：40-46.

[4]Bulent K,Mustafa U,Bekir M,et a1.Early results of treatment of proximal humerus fractures with the PHILOS locking pine[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2008,42：149-153.

[5]Michael J,Gardner MD,Yoram Weil,et a1.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2007,21(3)：185-191.

[6]吳曉明,王秋根.肱骨近端骨折的手術(shù)治療[J].國(guó)際骨科雜志,2011,32(4)：217-218.