顧德云

顧德云:女，本科，副主任護師

淚道阻塞是眼科常見病，尤以農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率較高，不僅影響美觀，而且給生活和工作帶來不便，甚至會導致眼球感染的危險。治療方法較多，效果多不理想，容易復發(fā)。我院2008年1月～2010年5月采用淚道激光成形聯(lián)合置管術治療復發(fā)性淚道阻塞患者76例(91眼)，取得了滿意的療效，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者76例(91眼)，均為復發(fā)性淚道阻塞患者。男21例(22眼)，女55例(69眼)。年齡37～69歲。農(nóng)民67例(81眼)，其他職業(yè)9例(10眼)。病程3～23年。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，0.5%愛爾凱因淚點表面麻醉，1%利多卡因篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，按常規(guī)淚道探通法將淚道套管探針從淚點插入至淚道阻塞處，撥出針芯，引入Nd:YAG激光綜合治療機導光纖維至阻塞處，按正常淚道走向進行脈沖激光擊射，一般用單脈沖250 mJ，頻率20 Hz，邊擊射邊推進，至阻力消失有落空感，抽出光纖，生理鹽水沖洗淚道通暢后，從淚道套管探針向阻塞部位注入適量四環(huán)素可的松眼膏，拔除探針，將一段50 mm長硬膜外麻醉導管制成的留置管插入淚道中，插入管長約40 mm，用生理鹽水沖洗留置管通暢，如果口腔內(nèi)有生理鹽水，證明插管成功，留置管外端用膠布固定于上眼瞼。

2 結(jié)果

本組患者全部置管成功，3個月后拔除導管。隨訪6～24個月，治愈72眼，占79.1%;好轉(zhuǎn)19眼，占20.9%。無淚道留置管滑脫、淚點撕裂、下淚點外翻、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于患者對疾病、手術方法、預后不了解，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、擔心、恐懼等負性心理，對每位患者做好心理疏導工作［1］，積極主動地關心患者，耐心傾聽其主訴，用通俗易懂的語言解釋手術目的、麻醉方法、淚道激光成形聯(lián)合置管術的優(yōu)點、手術效果及術后注意事項，讓同類手術成功的患者現(xiàn)身說法，使其產(chǎn)生信任感，從而消除焦慮、恐懼心理，積極配合治療。3.1.2 術前檢查 協(xié)助患者完善各項術前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、血糖、心電圖，血壓等，排除手術禁忌證。對有鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大者亦應先行治療，提高激光治療成功率。

3.1.3 術眼準備 淚道細小狹長與外界相通，易受病原微生物和理化因素的刺激發(fā)生炎癥，尤以慢性淚囊炎最為常見，多經(jīng)久不愈，以丙酸桿菌及鏈球菌感染多見，對慶大霉素、青霉素等敏感。如果淚小管阻塞，使淚小管形成一近似封閉管道，容易使厭氧菌滋生，對替硝唑敏感［2］。術前予慶大霉素+替硝唑沖洗淚道，待炎癥控制后激光，可防止炎癥蔓延至手術創(chuàng)面引起水腫、滲出、組織增生。

3.2 術后護理

3.2.1 眼部護理 術后觀察眼部分泌物的性質(zhì)、顏色、氣味。給予抗菌藥物眼藥水滴眼，患者面部處于水平稍偏健眼位置，有利于藥液聚集在內(nèi)眥部促進炎癥的消退［3］，滴眼藥時動作宜輕柔，以免引起疼痛，勿觸及患者眼瞼或睫毛，保持眼藥水瓶口的無菌，滴完眼藥后及時蓋上瓶蓋。

3.2.2 淚道留置管護理 插管后的沖洗是術后重要的處理方法，它可以沖洗在插管與淚道壁之間的炎性細胞及纖維細胞的沉積，對減少拔管后的復發(fā)率具有重要的作用［4］。術后l周內(nèi)每日活動留置管，鼻淚管阻塞者，給予慶大霉素加地塞米松經(jīng)上淚點沖洗淚道內(nèi)分泌物，以保證鼻淚管通暢，減輕炎癥水腫。早期局部應用皮質(zhì)類固醇激素可減輕術后炎癥反應，抑制纖維組織增生，減少瘢痕形成，有利于淚道成形修復成功。注意將淚道留置管外端固定于上眼瞼，勿固定于下眼瞼或鼻根部，以避免下眼瞼外翻或淚點撕裂的發(fā)生。

3.2.3 留置管拔除 淚道留置管3個月拔除較為適宜，因為組織創(chuàng)傷修復在3個月內(nèi)趨于穩(wěn)定，過早撥管則失去導管的壓迫支撐作用，可使過度增生的瘢痕組織攣縮，引起淚道狹窄或粘連而堵塞管腔。撥管后1周內(nèi)，每日用a－糜蛋白酶沖洗淚道，有助于消除早期機化和粘連［5］。

3.3 出院指導

培養(yǎng)患者良好的依從性，囑患者按時復診、按時滴眼藥、勿揉眼睛，保持眼部衛(wèi)生，勿牽拉鼻腔留置管。指導患者學會滴眼藥的正確方法:滴眼藥前應洗手，檢查藥品有無過期、變質(zhì)，使用混懸液時先搖勻，將眼藥滴入結(jié)膜囊內(nèi)1～2滴后，閉目5 min。指導患者戒煙、酒，禁食辛辣刺激性強的食物，避免感冒，不隨意挖鼻腔和用力擤鼻涕。根據(jù)置管時間，制訂出沖洗淚道的具體時間，告知患者沖洗淚道的重要性。同時指導患者一旦出現(xiàn)術眼紅、腫、疼痛、分泌物增多等異常情況時要及時就診。

4 討論

后天性淚道阻塞多為局部炎癥所致，這也是農(nóng)民發(fā)病率較高的原因所在。既往常采用淚道探通等機械性擴張淚道的方法，對阻塞部位僅為穿破而非穿通，易損傷正常的黏膜組織形成瘢痕，使得復發(fā)性淚道阻塞更重、治療效果更差。淚囊鼻腔吻合術是治療鼻淚管阻塞的有效方法，但解決不了上淚道阻塞，并且手術操作復雜、面部易留下瘢痕、費用較高，農(nóng)村患者較難接受，對年老體弱的慢性淚囊炎患者常因不能耐受手術而行淚囊摘除術，留下終身淚溢的痛苦。

淚道疏通術后瘢痕增生及管腔粘連是淚道再阻塞的一個很重要的原因［6］。復發(fā)性淚道阻塞可發(fā)生在淚小管、淚總管、鼻淚管。尤以鼻淚管阻塞最多見，而女性的鼻淚管較為狹長，更易發(fā)生阻塞，這也是本組病例中女性患者較多的原因所在。由于鼻淚管阻塞，淚液儲留，細菌在淚囊內(nèi)繁殖，形成慢性淚囊炎，導致淚道黏膜充血、水腫、粘連，甚至瘢痕形成，惡性循環(huán)淚液長流不止，久治不愈［7］。用激光從淚道腔內(nèi)消除阻塞、重建淚道是切實可行的［8］。YAG激光淚道成形聯(lián)合置管術，操作簡單，不改變淚道生理結(jié)構(gòu)，不影響導淚功能，顏面部不留瘢痕，再通效果好，并發(fā)癥少，手術時間短，無需住院，費用低，不影響日常工作，是值得推廣的治療復發(fā)性淚道阻塞的好方法。

在淚道激光成形聯(lián)合置管術治療復發(fā)性淚道阻塞的護理工作中，通過對患者的心理護理，解除患者的思想顧慮，使其在最佳狀態(tài)下接受治療;認真落實各項護理措施，做好健康教育，使患者保持良好的依從性;加強淚道留置管的護理，按時沖洗淚道，從而提高治療效果，防止并發(fā)癥的發(fā)生，減少復發(fā)率。因此，合理有效的術前術后護理及健康教育是手術成功的重要保障。

［1］李靜敏.眼科病人的心理護理［J］.實用護理雜志，2003，19(7):75.

［2］周麗鈞，俞紅芬，孫 松，等.淚小管炎臨床分析［J］.中國實用眼科雜志，2005，23(2):188 －189.

［3］劉福鳳，王榮華，于志紅，等.順環(huán)形置管法在淚小管斷裂中的應用及護理［J］.中國實用護理雜志，2003，19(11):43 －44.

［4］吳欣怡.新型淚道引流裝置治療淚道狹窄及淚小管斷裂臨床分析［J］.中國實用眼科雜志，2005，23(6):620 －623.

［5］劉思偉，崔守信.淚小管斷裂吻合術30例分析［J］.中國實用眼科雜志，1996，14(2):84 －85.

［6］馮先余，陶黎明.Nd:YAG激光聯(lián)合置管術治療陳舊性淚小管斷裂［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30(3):223 －225.

［7］鄭一仁，汪凱林，劉南琳，等.微孔支架和磁棒在治療淚道阻塞的應用［J］.中國實用眼科雜志，2005，23(12):1306 －1307.

［8］劉 巖，張勁松.Nd:YAG激光對淚道粘膜影響的實驗研究［J］.中國實用眼科雜志，2004，22(8):664 －666.