石偉艷 劉新鳳 萬(wàn)圓圓

室間隔缺損合并重度肺高壓是小兒常見(jiàn)的先天性心臟畸形，如果不及時(shí)給予手術(shù)治療，其中許多患兒會(huì)因難以治療的肺炎、心力衰竭、肺高壓危象、低氧血癥、呼吸窘迫等導(dǎo)致死亡［1］。隨著心外科治療技術(shù)的日益成熟和圍手術(shù)期護(hù)理水平的不斷提高，越來(lái)越多的先心病患兒可以在嬰兒期甚至新生兒期進(jìn)行手術(shù)治療，但這類(lèi)患兒具有臟器功能發(fā)育不成熟、病情變化快等特點(diǎn)，圍手術(shù)期護(hù)理非常重要。我院2010年8月收治1例室間隔缺損合并重度肺高壓患兒，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

患兒，女，6個(gè)月，因室間隔缺損合并重度肺高壓，出生后反復(fù)呼吸道感染及肺炎、心功能不全于2010年8月19日收入院。患兒表現(xiàn)為氣急、多汗、體重3 kg。查體:患兒胸骨左緣第2～4肋收縮期雜音不明顯，肺動(dòng)脈第2心音亢進(jìn)。胸片示:肺血增多、心影擴(kuò)大、肺動(dòng)脈段突出。心臟超聲示:先天性心臟病室間隔缺損(膜周)，直徑10 mm。多普勒顯示:室水平見(jiàn)雙向分流以左向右為主，肺動(dòng)脈高壓CM法估測(cè)肺動(dòng)脈壓70 mmHg。于8月26日在全麻體外循環(huán)下行室間隔心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，于9月17日出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 入院評(píng)估 對(duì)患兒家族史、心臟、肺功能及家長(zhǎng)的文化背景進(jìn)行評(píng)估，并給患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，以取得積極配合［2］。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 由于反復(fù)感染，消耗明顯，心功能不全又使患兒胃納及睡眠不好，導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不足，生長(zhǎng)發(fā)育落后。除鼓勵(lì)患兒家長(zhǎng)給患兒進(jìn)足夠母乳外，給予少量多次人血白蛋白、丙種球蛋白糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥。

2.3 呼吸道準(zhǔn)備 保持室內(nèi)空氣清新，給予加濕器空氣加濕。每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。給予間斷低流量吸氧1～2 L/min，霧化吸入。

2.4 術(shù)前治療 患兒因反復(fù)呼吸道感染、肺炎、心功能不全入院，給予抗感染、改善心功能等治療。手術(shù)指征:肺部炎癥明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)正常，心衰控制，尿量增多，四肢溫暖，進(jìn)食增多，哭鬧減少，睡眠好轉(zhuǎn)，無(wú)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

3.1.1 密切監(jiān)測(cè)心律、心率 由于嬰兒心臟發(fā)育不成熟，心肌細(xì)胞直徑小，收縮儲(chǔ)備能力低，心室順應(yīng)性差，手術(shù)直接刺激心臟、大血管和傳導(dǎo)系統(tǒng)，以及低溫麻醉等影響，防止發(fā)生心律失常和低心排綜合征［3］。

3.1.2 應(yīng)用正性肌力藥物及血管活性藥物 嬰兒心肌發(fā)育不成熟，給予減輕后負(fù)荷的治療，配合血管擴(kuò)張劑改善心功能，所有藥物均使用微量泵均勻泵入。

3.1.3 記錄出入量 尿量是循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)重要指標(biāo)，嚴(yán)格記錄尿量，減少誤差，尿量少于 0.5 ml·kg－1·h－1，提示心排血量不足。嚴(yán)格控制靜脈補(bǔ)液和鈉的攝入，尿量少于2 ml·kg－1·h－1時(shí)給患兒速尿 0.1 mg·kg－1·h－1持續(xù)微量注射泵泵入。避免輸入液體過(guò)多造成心功能不全及肺水腫。

3.1.4 尿色的觀察 因術(shù)中體外循環(huán)對(duì)紅細(xì)胞機(jī)械性破壞，出現(xiàn)血紅蛋白尿，給予5%碳酸氫鈉堿化尿液，防止酸性血紅蛋白尿阻塞腎小管，損害腎功能，同時(shí)也有助于糾正酸中毒。3.1.5 電解質(zhì)的監(jiān)護(hù) 防止術(shù)后早期發(fā)生低鉀、低鈉、低氯或代謝性堿中毒，造成呼吸肌無(wú)力通氣功能減低。所以術(shù)后每3 h監(jiān)測(cè)電解質(zhì)1次。

3.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理

3.2.1 呼吸機(jī)輔助呼吸 體外循環(huán)心臟手術(shù)后常規(guī)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，保證供氧和防止二氧化碳蓄積，有利于心功能的恢復(fù)?；純盒g(shù)后呼吸機(jī)采用同步間歇指令通氣(SMV)，潮氣量在8 ml/kg，呼吸頻率25 次/min，吸呼比1∶1.5，PEEP支持為4 cmH2O。輔助呼吸期間嚴(yán)密觀察患兒胸廓起伏情況及唇色、甲床顏色，定時(shí)做血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持氧分壓大于80 mmHg，CO2分壓35～45 mmHg，SpO2＞95%。

3.2.2 拍背咳痰 呼吸機(jī)輔助呼吸期間，采用間斷氣管內(nèi)吸痰，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)10 s，連續(xù)吸痰不超過(guò)2次。吸痰前后給予吸純氧3 min，脫機(jī)后吸痰順序?yàn)?霧化、拍背、吸痰。霧化15～20 min后，將患兒變換體位左右成90°各拍背數(shù)次。使痰液引流至大氣道，再吸痰［4］。正確使用吸痰管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，規(guī)范手衛(wèi)生，防止發(fā)生呼吸機(jī)及相關(guān)肺炎［5］。

3.2.3 拔除氣管插管呼吸道護(hù)理 防止拔出氣管插管后患兒并發(fā)喉頭水腫，遵醫(yī)囑給予激素藥物［6］。減少氣管內(nèi)吸痰，避免過(guò)度刺激誘發(fā)氣管痙攣，導(dǎo)致缺氧，適當(dāng)清理后鼻道分泌物即可。

3.2.4 充分鎮(zhèn)靜 患兒年齡小，易脫管，給予充分鎮(zhèn)靜，間斷靜脈注射安定注射液、持續(xù)靜脈泵入枸櫞檬酸芬太尼注射液，護(hù)理操作宜輕柔且宜集中進(jìn)行。

3.3 術(shù)后體溫監(jiān)測(cè) 體溫小于36℃給予保暖。當(dāng)體溫大于38℃時(shí)給予物理降溫，同時(shí)要觀察四肢末端溫度、顏色。如果肢端發(fā)冷、發(fā)紺，提示周?chē)h(huán)不良。物理降溫同時(shí)要注意末梢的保暖，必要時(shí)保暖、降溫同時(shí)進(jìn)行，避免患兒體溫驟升驟降［7］。

3.4 心理護(hù)理 患兒月齡為6個(gè)月，手術(shù)后父母不能陪伴在身旁，加之手術(shù)給她帶來(lái)巨大創(chuàng)傷，護(hù)理時(shí)手撫摸其頭部、拉手、按摩四肢等，以消除患兒的恐懼心理。

3.5 引流管的護(hù)理 術(shù)后妥善固定引流管，經(jīng)常擠壓引流管，以防堵塞。嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。防止引流液突然減少或停止。

3.6 消化系統(tǒng)護(hù)理 由于患兒術(shù)前已處于營(yíng)養(yǎng)不足，術(shù)后機(jī)械通氣，營(yíng)養(yǎng)不足也可降低全身免疫及肺的防御機(jī)制，易引發(fā)感染。手術(shù)后第2 d開(kāi)始補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，在機(jī)械通氣期間給予胃管內(nèi)鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。每2 h注入10 ml配方奶，抬高床頭30°～45°。脫機(jī)后，患兒有輕度喉頭水腫，會(huì)厭功能不良，吞咽時(shí)可能引發(fā)嗆奶，拔管2 h，先給予少量飲水，觀察患兒吸允能力，有無(wú)嗆咳，待好轉(zhuǎn)后再拔除胃管?；純焊共棵洕M(mǎn)膨隆給予肛管排氣或開(kāi)塞露肛門(mén)注入，以緩解脹氣。

本例患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間34.5 h，一次成功脫機(jī)，切口愈合好，術(shù)后未發(fā)生肺部感染、心律失常等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查胸片及血象滿(mǎn)意。術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月、3個(gè)月未出現(xiàn)呼吸道感染，喂養(yǎng)及發(fā)育狀況明顯好轉(zhuǎn)。

［1］劉薇廷，寧壽葆，華邦杰，等.上海市楊浦、徐匯區(qū)小兒先天性心臟病發(fā)病率及特點(diǎn)［J］.中華兒科雜志，1995，33(6)，347 －349.

［2］何平平，唐 妍.兒童先天性心臟病圍手術(shù)期管理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(3):204 －206.

［3］郭加強(qiáng)，吳清玉主編.心臟外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:606，614.

［4］史 珍.新生兒心臟術(shù)后呼吸管理策略［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(12):36.

［5］侯 宇，鄭曉梅.體重10千克以下先天性心臟病患兒的護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，9(31):4607 －4608.

［6］袁展文主編.兒科護(hù)理學(xué)［M］.北京:中國(guó)和平出版社，1996:140.

［7］陸金星.護(hù)理質(zhì)量流程化管理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，52):57－58.