陳秀玲 安德連

漏斗胸是兒童時(shí)期一種常見(jiàn)的先天性胸壁畸形，發(fā)病率約為0.1% ～0.3%［1］。漏斗胸患兒胸骨凹陷，常常使患兒和家長(zhǎng)顧慮重重，許多患兒心理健康水平低下［2］，隨著年齡的增長(zhǎng)，表現(xiàn)愈加明顯。因?yàn)檫@些患兒此時(shí)已經(jīng)有比較清楚和強(qiáng)烈的自我意識(shí)，容易出現(xiàn)自卑心理。外科手術(shù)矯形是唯一有效的治療方法。胸腔鏡輔助胸骨抬舉手術(shù)是由美國(guó)醫(yī)師Nuss開(kāi)創(chuàng)的無(wú)需截除肋軟骨和胸骨的微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)一般漏斗胸的矯治效果顯著［3］。胸腔鏡輔助胸骨抬舉(Nuss)手術(shù)前后的護(hù)理，對(duì)手術(shù)的成功發(fā)揮著重要的作用。認(rèn)知行為干預(yù)是近幾年發(fā)展起來(lái)的一種心理治療方法［4，5］，它通過(guò)對(duì)外界刺激的認(rèn)識(shí)重建，增強(qiáng)自身的自控力和自信心來(lái)消除緊張和焦慮情緒。我科對(duì)Nuss術(shù)患兒進(jìn)行了認(rèn)知—行為干預(yù)，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2006年10月～2010年10月收住我科的患兒。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于3歲、小于16歲。(2)有中、重度漏斗胸畸形。(3)CT檢查 Haller指數(shù)大于3.2。(4)肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變。(5)心臟受壓移位，心電圖檢查示心肌損害。(6)排除其他器官及基礎(chǔ)病變。按以上標(biāo)準(zhǔn)，入選者共40例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。觀察組19例，男14例，女5例。年齡3～13歲，平均8歲。對(duì)照組21例，男16例，女5例。年齡3～14歲，平均年齡8歲。術(shù)前統(tǒng)計(jì)的基本資料包括兩組患者的平均年齡、男女比例和Haller指數(shù)，對(duì)比結(jié)果均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予Nuss術(shù)常規(guī)護(hù)理。觀察組給予Nuss術(shù)常規(guī)護(hù)理的同時(shí)實(shí)施認(rèn)知—行為干預(yù)。首先臨床護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一化護(hù)理培訓(xùn)，特別是對(duì)患兒健康指導(dǎo)方法、方式與護(hù)理措施安排，學(xué)習(xí)認(rèn)知—行為干預(yù)的方法及意義，以達(dá)到統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。從手術(shù)前2 d開(kāi)始至術(shù)后5 d，對(duì)觀察組進(jìn)行認(rèn)知重建和行為干預(yù)，每日8:00進(jìn)行，每次約15 min。

1.2.1 認(rèn)知干預(yù) 收集患兒及家長(zhǎng)對(duì)該疾病及手術(shù)的認(rèn)識(shí)程度，特別是家長(zhǎng)的看法及態(tài)度，因大部分患兒是獨(dú)生子女，家長(zhǎng)的心理狀態(tài)對(duì)患兒會(huì)產(chǎn)生直接的影響。應(yīng)做好家長(zhǎng)的解釋說(shuō)服工作，每天查房時(shí)與家長(zhǎng)及患兒交流10 min。注重與患兒的溝通，拉近距離，減少對(duì)其操作的恐懼心理。正確引導(dǎo)家長(zhǎng)及患兒，轉(zhuǎn)變對(duì)指定功能鍛煉的認(rèn)識(shí)。

1.2.2 行為干預(yù) 制定患兒入院后康復(fù)指南，讓家長(zhǎng)對(duì)住院期間的安排有一大概了解。使用正增強(qiáng)理論，指導(dǎo)患兒術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)，應(yīng)循序漸進(jìn)，并指導(dǎo)家長(zhǎng)一起練習(xí)，隔天予以檢查鍛煉效果，并給予小禮物或言語(yǔ)獎(jiǎng)勵(lì)。條件許可的情況下，安排同齡小孩住同一病房，相互監(jiān)督及學(xué)習(xí)。采用角色假想，注重出院指導(dǎo)，將患兒出院后建議做及禁止做的運(yùn)動(dòng)制成小兒書(shū)送給患兒，把患兒化身為小兒書(shū)中的主角，再與怪物作戰(zhàn)。定期回院復(fù)查，并檢查自我鍛煉情況并予獎(jiǎng)勵(lì)與指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 焦慮狀態(tài)的評(píng)分方法采用兒童/青少年版Spielberger狀態(tài)－特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)［6］，問(wèn)卷中的前20個(gè)問(wèn)題用于評(píng)定患兒短暫的焦慮情緒狀態(tài)。依據(jù)每個(gè)問(wèn)題癥狀的程度分4級(jí)(1～4分)，總得分值20～80分，分值越高代表焦慮的程度越重。疼痛程度的評(píng)分方法采用VAS視覺(jué)尺度評(píng)分，分值0～10分，分值越高代表疼痛越嚴(yán)重。分別于手術(shù)前1 d和術(shù)后2 d進(jìn)行STAI評(píng)分，并于術(shù)后2 d和4 d進(jìn)行VAS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)輸入SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩獨(dú)立樣本的重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)術(shù)后疼痛和焦慮的影響(表l)

表1 兩組患兒術(shù)前、術(shù)后STAI和VAS評(píng)分比較(分±s)

表1 兩組患兒術(shù)前、術(shù)后STAI和VAS評(píng)分比較(分±s)

組別STAI VAS術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后0.010 0.003對(duì)照組觀察組P 28.95 ±7.35 36.24 ±7.42 7.90 ±1.27 7.14 ±1.06 29.57 ±6.55 31.14 ±4.33 6.91 ±0.09 7.00 ±1.27值

2.2 兩組患兒住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較(表2)

表2 兩組患兒住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較(±s)

表2 兩組患兒住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較(±s)

組別 住院天數(shù)(d)住院費(fèi)用(元)健康知識(shí)得分對(duì)照組觀察組P 13.7 ±2.9 22070.1 ±1593.9 93.4 ±2.5 12.6 ±3.0 21014.1 ±1609.8 95.2 ±2.3值0.000 0.044 0.024

3 討論

漏斗胸患兒是一類特殊的人群，他們的心理和生理發(fā)展都不成熟，使他們?cè)谏町?dāng)中更加自卑與內(nèi)向，面對(duì)手術(shù)又存在害怕與焦慮，如果沒(méi)有給予正確的引導(dǎo)及干預(yù)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)而影響術(shù)后康復(fù)。因此醫(yī)務(wù)人員與家長(zhǎng)的干預(yù)對(duì)術(shù)后更快更好的恢復(fù)起著非常重要的作用。認(rèn)知行為療法就是綜合地利用經(jīng)典的行為療法和其他心理治療技術(shù)，針對(duì)患兒認(rèn)識(shí)過(guò)程的不同方面來(lái)改變患兒的不良認(rèn)知，通過(guò)認(rèn)知重建和行為干預(yù)來(lái)緩解焦慮和緊張狀態(tài)［7，8］。本研究對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理與認(rèn)知—行為干預(yù)護(hù)理后兩組患兒在焦慮、疼痛、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、健康知識(shí)掌握情況等方面進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，在接受干預(yù)后患兒痛覺(jué)明顯減輕，并且在疼痛出現(xiàn)時(shí)可以選擇合適的規(guī)避方法，減輕疼痛癥狀;在術(shù)后焦慮方面更顯現(xiàn)了干預(yù)后的優(yōu)勢(shì)，患兒與家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)的恐懼感降低，能夠理解并很好地配合醫(yī)治;平均住院天數(shù)與住院費(fèi)用明顯降低，健康知識(shí)掌握情況也明顯提高。

總之，認(rèn)知行為干預(yù)能夠減輕漏斗胸患兒矯形術(shù)后疼痛和焦慮的程度，提高患兒主觀能動(dòng)性與依從性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及加速患兒回歸生活。

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