李 強(qiáng)

(江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院 江蘇 沭陽 223600)

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥。40%～52%出血發(fā)生在鼻腔前部，而40歲以上中老年人出血多發(fā)生在鼻腔后部[1]。頑固性鼻出血大多發(fā)生在鼻腔后部、頂部，出血量大，出血部位隱蔽，出血點(diǎn)較難尋找。傳統(tǒng)的采用前后鼻孔填塞法對頑固性鼻出血治療較為盲目，患者痛苦大。我科近年來應(yīng)用鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下雙極電凝治療頑固性鼻出血，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月～2011年3月87例頑固性鼻出血患者治療情況進(jìn)行分析，其中男46例，女41例，年齡18～83歲，平均50.2歲，病程1～7天。出血部位:左側(cè)鼻腔30例，右側(cè)57例。其中入院前經(jīng)外院曾行前鼻孔填塞者21例，后鼻孔填塞者9例。伴有鼻中隔偏曲10例，高血壓者61例，糖尿病5例，外傷1例。

1.2 方法 患者取仰臥位，首先清除鼻腔內(nèi)積血，再用1%地卡因+腎上腺素棉片依次放置于嗅裂、中鼻道、下鼻道、總鼻道內(nèi)，反復(fù)麻醉2～3次;5～10min后，取出麻醉棉片，在0°或30°鼻內(nèi)鏡下用吸引器清除鼻腔分泌物。由前向后、由上向下檢查出血灶，仔細(xì)檢查全部鼻腔黏膜;重點(diǎn)檢查嗅裂、鼻中隔頂上部、鼻中隔后部、下鼻道和鼻腔底部的后緣、中、下鼻甲后端、后鼻孔和鼻咽部。出血的部位主要表現(xiàn)為2種形式:①在無活動(dòng)性出血時(shí)表現(xiàn)為一紅色火山樣小結(jié)節(jié)，此時(shí)可以雙極電凝直接夾住出血部位止血;②正在出血時(shí)可為一黏膜凹陷處搏動(dòng)性出血，此時(shí)可再次以1%地卡因+腎上腺素棉片反復(fù)壓迫局部，直至出血減少或停止;如仍繼續(xù)出血，可用1%利多卡因+腎上腺素注射液于出血基底部注射少許，多可止血。此時(shí)再選擇合適的電凝方式。如出血點(diǎn)不明顯，可用上述麻醉棉片輕輕擦拭可疑出血處黏膜，如血性滲出明顯即可進(jìn)行電凝治療，功率選擇在20～30W，作用時(shí)間2～3s，至局部黏膜發(fā)白即可。如出血量較多，視野不清楚，可將麻醉棉片填壓于總鼻道后方，防止大量血液流入咽部，同時(shí)啟用吸引器，中下鼻道狹窄者可將中下鼻甲骨折向內(nèi)側(cè)移位，以利電凝探頭伸入及開闊視野。治療后用抗生素明膠海綿覆蓋創(chuàng)面;囑患者臥床休息2～3天，抗生素預(yù)防感染。同時(shí)行相關(guān)對癥治療。7例患者活動(dòng)性出血洶涌，先予凡士林沙條填塞，24～48h后再行電凝。本組患者出血部位位于嗅裂區(qū)36例，下鼻甲穹窿頂26例，鼻中隔后端14例，下鼻道外側(cè)壁5例，下鼻道底部后端2例，蝶竇自然口下壁2例，蝶腭孔附近1例，未找出明確出血部位1例。

2 結(jié)果

本組87例患者，其中86例治愈，1例無效，治愈者隨訪3～6月無復(fù)發(fā)。同時(shí)行鼻中隔矯正術(shù)者5例。隨訪患者2例出現(xiàn)局部粘連，予以分開。無鼻中隔穿孔。

3 討論

3.1 機(jī)制 鼻腔的血供主要來自于眼動(dòng)脈的篩前及篩后動(dòng)脈和來自上頜動(dòng)脈的蝶腭動(dòng)脈分支，原發(fā)性篩前動(dòng)脈出血多位于嗅裂區(qū)的鼻中隔黏膜面，呈搏動(dòng)性出血，一般出血量較大，血流噴到中鼻甲及嗅裂區(qū)，若嗅裂區(qū)狹窄或出血量較少時(shí)，血流可沿鼻道及鼻甲經(jīng)蝶篩隱窩流向后鼻孔。過去學(xué)者認(rèn)為鼻腔后端的出血來自于吳氏鼻咽靜脈叢[2]，但現(xiàn)在研究認(rèn)為頑固性鼻出血多為動(dòng)脈源性出血，雖然靜脈壁薄，但其順應(yīng)性較好，相對出血的幾率較小。，近年來也有學(xué)者認(rèn)為出血點(diǎn)大部位于下鼻道后部及鼻中隔中上部[3]，而且鼻中隔部位黏膜掩蓋比鼻下甲、鼻道部位黏膜掩蓋薄，故鼻中隔部位出血比鼻下甲、鼻中甲等處出血機(jī)會(huì)多。而本組中，下鼻道及嗅裂處占主要出血來源，這可能是由于蝶腭動(dòng)脈分支，鼻后外側(cè)動(dòng)脈供血鼻下甲后部，而鼻中隔中后部也有篩前動(dòng)脈或鼻后中隔動(dòng)脈供血，這些血管在彎曲部呈彎曲狀，承受血流沖擊力大和鼻腔空氣壓力刺激明顯，引起血管易破裂。另外因鼻腔本身的特殊性有細(xì)、深、長等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，同時(shí)有些人發(fā)生結(jié)構(gòu)畸形，特別是鼻中隔有病變時(shí)，檢查治療不易全面徹底，所以也使得傳統(tǒng)治療方法對于一些出血點(diǎn)深而隱蔽或鼻中隔偏曲者治療不徹底，盲目填塞使出血點(diǎn)壓迫不到位，故引起出血不能很好地控制，而鼻中隔偏曲者由于鼻道狹窄，反復(fù)進(jìn)行填塞又引起黏膜損傷而反復(fù)出血，同時(shí)大量填塞使患者痛苦。鼻內(nèi)鏡下治療有廣角、直視等特點(diǎn)，同時(shí)配合吸引器便于尋找出血點(diǎn)，并在雙極電凝燒灼出血點(diǎn)時(shí)進(jìn)行精確到位的止血，對出血部位進(jìn)行針對性很強(qiáng)的治療。國外學(xué)者[4]研究證明，此方法是治療頑固性鼻出血的有效方法之一。本組患者的主要治療方式也是此方法。本組在鼻內(nèi)鏡下用雙極電凝燒灼出血點(diǎn)者87例，成功86例。1例失敗患者為外傷性顱面骨多性骨折患者，出血點(diǎn)位于下鼻道外側(cè)壁，當(dāng)時(shí)予以電凝止血，返回病房后再次出血，后該患者在外院確診為血友病，經(jīng)輸注第8號凝血因子后治愈。而鼻中隔偏曲引起的鼻出血也可以在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)。在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)比傳統(tǒng)方法矯正偏曲部位徹底全面，從而使鼻中隔張力減小，使鼻中隔部位黏膜血管走型改變，張力減低而不易經(jīng)常破裂，從而達(dá)到止血目的。

3.2 治療體會(huì) ①找到出血點(diǎn)是治療頑固性鼻出血的關(guān)鍵所在，前鼻鏡下不易明視，鼻腔填塞不易到位[3]，導(dǎo)致止血效果不佳。經(jīng)廣角鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔幾乎沒有盲區(qū)[5]，對于活動(dòng)期的鼻出血，沿血流尋找源頭，可以準(zhǔn)確找到出血部位;而對于出血間歇期，檢查一般采取從前到后、從下到上的原則，吸盡鼻腔內(nèi)的淤血，并順著血凝塊找尋，出血點(diǎn)表現(xiàn)為一紅色火山樣小結(jié)節(jié)，對于可疑出血的部位可采取激惹試驗(yàn)，用鈍性吸引器頭輕觸可疑點(diǎn)，若為出血點(diǎn)則又出現(xiàn)明顯的活動(dòng)性出血。②對于前篩頂嗅裂區(qū)的鼻出血，由于位置較深，嗅裂區(qū)有些出血點(diǎn)位置偏高，需避免損傷篩骨水平板[6]。此時(shí)電凝時(shí)間及強(qiáng)度需掌控好，不宜過大。③電凝對于有再生障礙性貧血，血友病，血小板減少等血液系統(tǒng)疾病患者慎用，以免大出血、鼻中隔穿孔、鼻黏膜糜爛感染。因而術(shù)前明確病因，對于伴全身性疾病患者應(yīng)積極請相關(guān)科室會(huì)診，針對性的治療也較為重要。本組1例血友病患者反復(fù)電凝無效，術(shù)后仍有較大量出血，后在外院確診為血友病，經(jīng)輸注第8號凝血因子后治愈。④對于出血點(diǎn)不甚明確的患者，可一方面電凝鼻腔內(nèi)可疑出血點(diǎn)，同時(shí)于蝶腭孔附近燒灼。我們對于1例術(shù)中未找到明確出血點(diǎn)的患者采用此法，取得較好效果。⑤對于電凝后的創(chuàng)面，我們常規(guī)予以明膠海綿及抗生素軟膏貼覆，一方面可起到保護(hù)創(chuàng)面作用，防止局部感染，另一方面可防止術(shù)后鼻腔炎性反應(yīng)，局部粘連。對于術(shù)后隨訪患者如局部確有粘連，我們一般是在2～3月內(nèi)盡量不去分開粘連帶，以免創(chuàng)面再次出血，而等局部完全上皮化后再處理。⑥當(dāng)然對于那些出血特別猛，出血速度快，患者就診已接近休克，鼻內(nèi)鏡下易暴露極差的患者，可先行傳統(tǒng)的前后鼻孔填塞，也不失為一種暫時(shí)的應(yīng)急之舉。

總之，頑固性鼻出血的患者仍要認(rèn)真排除其他病史，如鼻面部的外傷史、有無凝血功能的異常，排除血液疾病史，有無前顱底及鼻、鼻竇腫瘤。對于每例患者均應(yīng)設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案，經(jīng)鼻內(nèi)鏡電凝治療頑固性鼻出血，其效果確切且創(chuàng)傷極小，值得在臨床上推廣使用。

[1]黃選兆.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.3

[2]田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.67

[3]顏永毅.鼻內(nèi)鏡下尋找鼻腔深部出血點(diǎn)的體會(huì)[J].中華耳鼻喉科雜志，2000，35(5):383

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[5]許 庚，李 源.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)[M].廣州:暨南大學(xué)出版社，1994.851

[6]楊大章，程靖寧，韓 軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(5):360