陳惠華

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院外二科 天津?qū)氎?301800)

2007年7 月～2010年12月，我科共行直腸癌造瘺術(shù)74例，圍手術(shù)期精心護(hù)理，效果滿意，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組直腸癌造瘺術(shù)患者74例，男43例，女31例;平均年齡65歲。平均住院時(shí)間15d。術(shù)后無出血、感染、造瘺口狹窄及造瘺口腸壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前患者均有不同程度的緊張、恐懼、焦慮和情緒低落，對(duì)手術(shù)是否成功有一定的顧慮。護(hù)理人員要耐心反復(fù)細(xì)致地做好心理疏導(dǎo)及解釋工作。向患者解釋禁食水、留置胃管、尿管及備皮的意義。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉和有效咳嗽訓(xùn)練;指導(dǎo)患者術(shù)后如何保護(hù)切口進(jìn)行咳嗽。通過采取這些護(hù)理措施，患者的各種心理問題明顯減輕，能積極配合手術(shù)。

2．2 術(shù)后一般護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行全身麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，密切監(jiān)測生命體征的變化，每15min測量血壓1次，脈搏、呼吸平穩(wěn)后每隔30min測1次，并詳細(xì)作用護(hù)理記錄。同時(shí)，協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

2．3 造口腸管血運(yùn)的觀察 由于術(shù)中造口時(shí)皮膚切口過小而使造口腸管受壓或者術(shù)中造口腸管系膜分離過多等原因均可使造口腸管血供不足，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)就會(huì)導(dǎo)致造口腸管不可逆的壞死。所以，術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察造口腸管的血運(yùn)，如果腸管顏色變黑應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告以盡早處理，預(yù)防腸管壞死。此外，除了要觀察造口腸管缺血壞死外，還應(yīng)注意造口腸管是否由于術(shù)中止血不徹底而出血，出血多發(fā)生在術(shù)后24～48h。

2．4 結(jié)腸造口周圍皮膚的護(hù)理 由于造口周圍皮膚長期受糞便和腸液的刺激而導(dǎo)致周圍皮膚的糜爛或潰瘍，若不及時(shí)采取措施加以預(yù)防和處理將會(huì)帶來嚴(yán)重的后果。在本組中盡早使用了氧化鋅軟膏涂造口周圍皮膚，使周圍皮膚得以保護(hù)。

2．5 正確使用造口袋 造口袋最好選用透明、帶除臭功能的一次性用品，袋內(nèi)有糞便應(yīng)及時(shí)傾倒、清洗，避免產(chǎn)生異味及繼發(fā)感染［1］。更換造口袋操作流程:①去除舊袋;②清潔造瘺口及周圍皮膚;③觀察造瘺口及周圍組織狀況;④擦干造瘺口周圍皮膚;⑤測量造瘺口大小;⑥剪裁合適的造口袋;⑦涂防漏膏;⑧貼上并固定。安裝造口袋時(shí)動(dòng)作要輕巧，不正確使用造口袋可導(dǎo)致造瘺口周圍摩擦破潰，致使糞便外溢而污染衣褲，產(chǎn)生異味，甚至發(fā)生出血、感染。

2．6 造口并發(fā)癥的護(hù)理 ①造口水腫:正常的結(jié)腸造口術(shù)后1～2d內(nèi)局部都有不同程度的造口處青紫和水腫，是因?yàn)殪o脈回流障礙所致，但一般數(shù)天后側(cè)支循環(huán)建立，水腫就會(huì)消退。造口組織水腫是指長時(shí)間不緩解者，與創(chuàng)緣周圍組織包裹過緊、感染、結(jié)腸造口狹窄致靜脈回流受阻有關(guān)?？捎?0%高滲鹽水或呋喃西林溶液持續(xù)濕敷，同時(shí)用生物頻譜儀照射消除水腫。②造口腸管壞死:常發(fā)生于術(shù)后24～48h，為最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。由于術(shù)中提出的造口腸管張力過大，或其系膜扭曲，或縫合固定造口腸管時(shí)，誤扎了系膜血管，或腹壁切口過小，壓迫了系膜血管等。上述因素致使腸造口部供血不足，造成腸壞死。術(shù)后48～72h必須嚴(yán)密觀察造口部位血液循環(huán)，若外置腸管失去光澤，暗紫、變黑、分泌物惡臭，說明血運(yùn)障礙，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。③造口狹窄:造口處瘢痕收縮造成腸造口狹窄，主要由于手術(shù)后未定時(shí)擴(kuò)肛，其次腹壁孔太小或未切除部分筋膜，或者是感染后形成瘢痕環(huán)。④造口周圍皮炎:由于皮膚的防御機(jī)制被破壞，有害物質(zhì)穿透皮膚，破壞皮膚屏障而形成刺激性炎癥。為造口術(shù)最常見的并發(fā)癥。

2．7 疼痛護(hù)理 及時(shí)觀察患者表情，耐心傾聽患者述說，評(píng)估切口疼痛所持續(xù)時(shí)間。應(yīng)用松弛療法，如聽音樂、看報(bào)等，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于那些對(duì)疼痛敏感的患者，可以使用鎮(zhèn)痛泵。對(duì)于大多數(shù)患者可用間斷肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛效果好且不良反應(yīng)少，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。指導(dǎo)患者在咳嗽和用力時(shí)用手輕壓保護(hù)切口。多關(guān)心體貼患者，及時(shí)反饋信息，告之體溫、血壓正常等，使患者心情愉悅，減輕痛苦體驗(yàn)。

3 體會(huì)

指導(dǎo)患者生活要有規(guī)律，心情要舒暢，待完全康復(fù)后，可進(jìn)行一般正常人的生活和社交活動(dòng)及參加一些不劇烈的體育活動(dòng)，如散步、慢跑、自行車等。增加耐力，避免參加過度增加腹壓的活動(dòng)。建議均衡飲食，多吃新鮮水果、蔬菜，保持大便成形，并養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣［2］。避免進(jìn)刺激性或脹氣性食物，如豆類、辣椒、大蒜等。還要避免食用引起便秘的食物，如堅(jiān)果、油炸食物。避免進(jìn)食過快而吞咽空氣、咀嚼口香糖或喝產(chǎn)氣飲料使腸內(nèi)產(chǎn)生過多的氣體。進(jìn)行造口功能訓(xùn)練的指導(dǎo):指導(dǎo)患者每天早餐后排便，定時(shí)蹲便盆，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。早上空腹喝一杯加少量食鹽冷開水，用手在臍周順時(shí)針環(huán)形按摩，以助腸蠕動(dòng)。無論有無便意，都應(yīng)用力做排便動(dòng)作，反復(fù)多次。定期復(fù)查指導(dǎo):建立聯(lián)系卡，增進(jìn)醫(yī)患雙方隨時(shí)溝通，及時(shí)有效地解決隨時(shí)出現(xiàn)的問題，幫助造瘺口患者盡快在生理、心理、社會(huì)等方面完全康復(fù)。一般出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年均到醫(yī)院復(fù)查。

［1］何 利，文小平，郭永紅，等．直腸癌患者的生活體驗(yàn)及應(yīng)對(duì)方式［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(7):632

［2］李榮榮，周 林．腸造口患者院內(nèi)外一體化的健康指導(dǎo)［J］．西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2006，27(2):159