鄒西峰 劉清軍 朱 軍 李建民

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河北唐山 063000)

1965年，國(guó)外學(xué)者M(jìn)elzack和Wall報(bào)道的脊髓后角細(xì)胞傳遞痛覺(jué)的閘門(mén)理論，為電刺激治療疼痛提供了理論基礎(chǔ)。起初，由于對(duì)病例篩選標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)慢性疼痛多學(xué)科處理方法的認(rèn)識(shí)不足，脊髓電刺激術(shù)的治療效果往往不盡人意。近年來(lái)，由于病例篩選標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)和對(duì)慢性疼痛的多學(xué)科處理方法的重視，加之方便易行的可植入電刺激器的出現(xiàn)，脊髓電刺激術(shù)治療慢性疼痛的效果較前大有改善［1］。

1 解剖學(xué)和生理學(xué)基礎(chǔ)

痛覺(jué)由脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的周圍支感受，由其中樞支傳至脊髓后角細(xì)胞，再由脊髓后角細(xì)胞傳至丘腦腹后外側(cè)核的神經(jīng)元，然后傳至大腦皮層感覺(jué)區(qū)［2］。脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的中央支有2種，即粗纖維和細(xì)纖維。粗纖維為Aδ纖維，直徑約2～5μm，傳導(dǎo)速度約10～25m/s;細(xì)纖維為 C纖維，直徑約0．1～0．3μm，傳導(dǎo)速度約1m/s。這2種纖維同時(shí)將信號(hào)傳給脊髓后角細(xì)胞［3］。

2 痛覺(jué)信號(hào)的產(chǎn)生的閘門(mén)理論

該理論假設(shè)脊髓后角細(xì)胞痛覺(jué)信號(hào)向中樞傳導(dǎo)是由周圍神經(jīng)系統(tǒng)中粗、細(xì)纖維活動(dòng)之間的平衡控制的，痛覺(jué)信號(hào)向中樞(丘腦腹后外側(cè)核的神經(jīng)元)傳導(dǎo)的閘門(mén)在細(xì)纖維活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)被打開(kāi)，在粗纖維活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)被關(guān)閉。同時(shí)，恰好粗纖維的興奮閾低于細(xì)纖維，因此可以選擇性興奮粗纖維以抑制痛覺(jué)信向中樞傳導(dǎo)［4］?；谶@樣的痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)的閘門(mén)理論，Shealy于1967年報(bào)道電刺激貓的脊髓后索可以抑制痛覺(jué)信號(hào)的產(chǎn)生［5］和電刺激人的脊髓后索可以止痛［6］。盡管如此，仍然存在與閘門(mén)理論矛盾的情況［7］。例如:Campbell報(bào)道周圍神經(jīng)挫傷后粗纖維的活動(dòng)而導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏［8］。在這種情況下，脊髓電刺激的止痛機(jī)制可能與頻率相關(guān)的電傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，即一定頻率的電刺激信號(hào)阻滯了痛覺(jué)信號(hào)向中樞傳導(dǎo)。

3 脊髓電刺激的可能作用機(jī)制

3．1 興奮粗纖維抑制痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo) 選擇適當(dāng)?shù)拇碳ゎl率和刺激電流，興奮粗纖維，關(guān)閉脊髓后角細(xì)胞傳導(dǎo)痛覺(jué)的閘門(mén)。

3．2 調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，增加局部組織的血流量 在缺血性疾病所致的頑固性疼痛中，電刺激脊髓，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的活動(dòng)，增加缺血組織局部的血流量。

4 病例篩選

嚴(yán)格篩選適宜病例是保證療效的先決條件。雖然目前尚沒(méi)有公認(rèn)的、絕對(duì)的篩選標(biāo)準(zhǔn)。但是，以下兩個(gè)方面應(yīng)該予以考慮:①只有病因和位置都明確的疼痛才適于脊髓電刺激治療。例如椎間盤(pán)術(shù)后疼痛、周圍神經(jīng)損傷后疼痛、持續(xù)性疼痛以及燒灼性疼痛。②患者的精神狀況和心理因素。對(duì)于罹患頑固性疼痛的患者，在擬行脊髓電刺激前最好請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診，除外嚴(yán)重的抑郁癥、精神癥狀軀體化和其他精神疾病。

5 適應(yīng)證與禁忌癥

5．1 適應(yīng)證 ①背部手術(shù)失敗綜合癥;②截肢后幻肢痛;③頸叢、臂叢和腰叢不完全性損傷;④交感反射營(yíng)養(yǎng)不良;⑤周圍血管疾病引起的休息痛;⑥周圍神經(jīng)損傷性疼痛;⑦可能的適應(yīng)癥包括周圍血管疾病、心絞痛和脊髓不完全性橫斷傷。

5．2 禁忌證 ⑴脊髓完全性橫斷傷;⑵癌痛;⑶脊神經(jīng)根撕裂的去傳入痛;⑷帶狀皰疹后神經(jīng)痛;⑸有嚴(yán)重心理障礙者;⑹電極穿刺部位有感染;⑺有腫瘤壓迫脊髓或侵襲椎體;⑻有出凝血功能障礙;⑼有精神異?；蛞钟?⑽鴉片成癮者;⑾體內(nèi)安裝有心臟啟搏器者;⑿有嚴(yán)重的脊柱畸形者。

6 試驗(yàn)性刺激與刺激器、刺激參數(shù)

盡管經(jīng)過(guò)病例篩選、適應(yīng)癥和禁忌癥等標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)濾，可以幫助找出比較適宜進(jìn)行脊髓電刺激的病例，但是這樣的病例在擬行永久性脊髓電刺激之前，仍需進(jìn)行試驗(yàn)性脊髓電刺激術(shù)。試驗(yàn)性脊髓電刺激術(shù)是連接植入電極至體外的便攜式刺激發(fā)生器后，進(jìn)行刺激并觀察2～3周。如果疼痛程度能減少50%以上，一般認(rèn)為適合進(jìn)行脊髓電刺激術(shù)，可植入永久性電刺激發(fā)生器，進(jìn)行永久性脊髓電刺激［1，9，10］。①刺激器有電流刺激器和脈沖刺激器2類電刺激器。電流刺激器被安置于右胸部或腹部皮下，通過(guò)遙控板控制其開(kāi)關(guān)，采用鋰電池供電，一般可維持3～4年。脈沖刺激器是把射線接收器安置于皮下與電極相連，而刺激器在體外發(fā)出信號(hào)，通過(guò)接收器傳遞到刺激電極產(chǎn)生電刺激。此類刺激器允許患者自由調(diào)節(jié)刺激信號(hào)的強(qiáng)度、頻率等，并可永久使用。缺點(diǎn)是操作時(shí)刺激器必須緊靠皮下接受器，否則信號(hào)不易傳遞［10］。②刺激參數(shù)脊髓電刺激術(shù)(SCS)一般采用單相直流電刺激信號(hào)，而各家所采用的電壓、脈沖、頻率不同。刺激持續(xù)時(shí)間也不相同。有的學(xué)者給予刺激的時(shí)間長(zhǎng)于24小時(shí)，Meglio則采用在每天固定的時(shí)間內(nèi)給患者行電刺激［11］，還有學(xué)者建議疼痛加劇時(shí)給予電刺激。

7 手術(shù)方法與并發(fā)癥

7．1 方法 ①麻醉:由于需要在術(shù)中進(jìn)行刺激以觀測(cè)止痛效果，一般采用局麻。②經(jīng)皮穿刺電極植入術(shù):患者俯臥于X光臺(tái)上，選擇一個(gè)椎間隙，用Thouhy型針從旁正中線外側(cè)刺入硬膜外腔，穿刺針進(jìn)入硬膜外腔時(shí)有落空感，注入空氣確認(rèn)。沿穿刺針植入電極，這時(shí)略有阻力，待電極進(jìn)入硬脊膜下腔，這時(shí)阻力消失并有“漂浮現(xiàn)象”，將電極送至欲安放的脊髓節(jié)段，給予電刺激，觀察軀體麻木的范圍并調(diào)整刺激電極的位置使麻木范圍覆蓋疼痛區(qū)域。然后連接體外便攜式刺激發(fā)生器，觀察止痛效果2～3周。如果疼痛緩解50%以上，可以更換永久性刺激器，植入側(cè)肋皮下;否則，取出電極，另找其他方法治療疼痛［12～14］。

7．2 并發(fā)癥 SCS的并發(fā)癥主要發(fā)生在電極植入時(shí)和植入后。在電極植入時(shí)首先可能遇到的問(wèn)題是電極無(wú)法達(dá)到硬脊膜外腔所需的位置，尤其是在頸段和胸段，當(dāng)電極在硬膜外腔向頭部移動(dòng)時(shí)，會(huì)遇到組織阻擋而無(wú)法到達(dá)所需的位置。在電極植入后所發(fā)生的并發(fā)癥有電極移位、電極折斷、無(wú)菌性和細(xì)菌性腦膜炎、部分橫斷性脊髓損傷、硬膜外膿腫和淺表部位的感染。其中發(fā)生最多的是電極移位，發(fā)生率大約20% ～55%［15］。電極移位的程度可分為輕度移位和整體移位，輕度移位往往只有幾毫米的移位，雖然會(huì)改變肢體麻木范圍，但對(duì)臨床治療效果無(wú)大的影響，采用多極電極后可降低移位的發(fā)生率，整體移位的電極需重新植入。有些學(xué)者用絲線將電極固定于皮膚表面，但是采用這種固定方法會(huì)使得電極易在肢體伸展、旋轉(zhuǎn)、彎曲時(shí)圍繞固定點(diǎn)產(chǎn)生移位。如何克服電極移位仍然是今后要深入研究的一個(gè)問(wèn)題。

8 臨床效果

脊髓電刺激術(shù)治療疼痛的效果主要由患者評(píng)價(jià)，公認(rèn)的止痛有效的標(biāo)準(zhǔn)是患者報(bào)告的疼痛至少減少50%以上［1］。國(guó)外回顧性大宗病例隨訪調(diào)查顯示:除過(guò)緩解頑固性疼痛患者的疼痛之外，脊髓電刺激對(duì)頑固性疼痛患者的睡眠、進(jìn)食、醫(yī)療需求和日?；顒?dòng)也有較顯著的改善［16］。目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有前瞻性或回顧性大宗病例的研究報(bào)告。

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