彭員秀

（東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院呼吸科，江蘇 江陰 214400）

急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism，APE)臨床并不少見，已經(jīng)成為心血管急危重癥之一，是發(fā)達(dá)國(guó)家死亡的第三大原因，同時(shí)也是猝死的常見病因。及時(shí)溶栓治療可使阻塞的肺動(dòng)脈再通，限制梗塞范圍，維持肺功能，降低死亡率，所以早期靜脈溶栓治療仍為急性肺栓塞的主要治療手段[1]，在其過(guò)程中及溶栓后的系統(tǒng)化監(jiān)測(cè)及護(hù)理，至關(guān)重要。我科2008年12月至2011年3月對(duì)18例APE患者采用溶栓治療，并進(jìn)行相應(yīng)的系統(tǒng)化整體護(hù)理，取得滿意的效果，現(xiàn)將臨床總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例均為住院患者，男8例，女10例，年齡36～75歲，平均54.7歲。病程30 min～10 d，主要臨床表現(xiàn)：暈厥4例，低血壓5例，胸痛7例，煩躁不安1例，咯血1例，18例患者均有明顯胸悶氣短。所有患者均行64排螺旋CT掃描證實(shí)為大面積肺栓塞，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)2001年制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且均無(wú)溶栓及抗凝禁忌證。

1.2 用藥方法

1.2.1 用藥前的準(zhǔn)備 急性肺栓塞一經(jīng)診斷應(yīng)立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，在監(jiān)護(hù)條件下密切觀察生命體征，絕對(duì)臥床休息，吸氧6～8 L/min，并快速開放靜脈輸液通道。因溶栓治療主要并發(fā)癥為出血，因此，在用藥前需急查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間。

1.2.2 溶栓方法 所有患者均采用2 h溶栓方案，其中rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑，德國(guó)勃林格殷格翰大藥廠，50～100 mg/2 h)11例，尿激酶(廣東天普生物化學(xué)制品有限公司，2萬(wàn)U·kg-1·2 h-1)7例，上述藥物均采用微泵靜脈注射。

1.2.3 抗凝治療 溶栓結(jié)束后依據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）給予低分子肝素-速避凝(杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司)0.4 ml，每12 h皮下注射1次，共5～7 d，于第3天起服用華法林，調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）值為2～3，持續(xù)3～6個(gè)月。

2 系統(tǒng)化整體護(hù)理

2.1 觀察結(jié)果

2.1.1 胸悶氣急的觀察 9例于溶栓后2 h胸悶氣短癥狀顯著緩解，8例也于溶栓后24 h癥狀基本消失，1例效果不佳，氣急無(wú)改善。

2.1.2 心電圖的觀察 溶栓前竇性心動(dòng)過(guò)速l4例，快速房顫4例。溶栓6 h后半數(shù)患者心室率迅速回降，有1例病人出現(xiàn)室顫，給予電除顫兩次后，轉(zhuǎn)為竇性心律。

2.1.3 血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)結(jié)果 經(jīng)溶栓治療24 h后，83%的患者血氧飽和度及氧分壓顯著上升。

2.1.4 螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)結(jié)果 溶栓后48～72 h復(fù)查CTPA顯示：7例缺損段數(shù)完全消失，5例缺損肺段數(shù)減少＞75%，5例缺損肺段數(shù)減少＞50%，1例缺損肺段數(shù)較前顯著增多(髖部骨折術(shù)后，為大面積APE，治療48 h內(nèi)死亡)，1例因經(jīng)濟(jì)原因未復(fù)查CTPA（但臨床癥狀好轉(zhuǎn)）。

2.1.4 再梗塞的觀察 本組1例溶栓成功后第7天突然出現(xiàn)血壓下降、氣短加重、痛苦呼叫，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予靜脈溶栓后病情緩解。

2.1.5 溶栓后觀察 本組患者溶栓后住院期間，未出現(xiàn)大便潛血、黑便、血便、嘔咖啡物或嘔血等消化道出血征象，亦未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的臨床癥狀及體征。

2.2 用藥過(guò)程的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

2.2.1 癥狀及體征的觀察 經(jīng)常詢問患者胸悶氣急有無(wú)減輕以及減輕的程度，胸痛是否好轉(zhuǎn)。通過(guò)仔細(xì)觀察皮膚、痰液、嘔吐物及大小便情況以判斷是否存在出血征象，并注意患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸音的變化，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸運(yùn)動(dòng)。

2.2.2 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、指脈氧變化，同時(shí)做好心電圖記錄監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，其中1例血壓不穩(wěn)定，放置深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

2.2.3 通道選擇 為確保溶栓藥物按時(shí)輸入，方便多渠道的補(bǔ)液及加用搶救藥物，本組患者溶栓治療之前均建立雙靜脈通道，一般在患者同一上肢選擇建立，另一上肢用于測(cè)量血壓。

2.3 心理護(hù)理 肺栓塞患者起病急，病情變化快，呼吸費(fèi)力，甚至產(chǎn)生瀕死感，加之受到各種儀器的監(jiān)護(hù)及大量搶救藥品的使用，易使患者出現(xiàn)緊張、恐懼、不安、焦慮等心理變化，進(jìn)而刺激使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增多，血管收縮，誘發(fā)和加重病情，情緒過(guò)于激動(dòng)也可誘發(fā)栓子脫落[3]。為此，我們通常指定一名責(zé)任護(hù)士按照系統(tǒng)化整體護(hù)理的程序，收集與患者健康狀況有關(guān)的資料(包括心理、社會(huì)方面)，根據(jù)疾病的特點(diǎn)及患者的心理、社會(huì)方面的需求，及時(shí)開導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)。通過(guò)上述床邊宣教，多數(shù)患者情緒尚穩(wěn)定，有3例過(guò)度焦慮緊張患者，給予服用安定片治療后有所好轉(zhuǎn)。此外，搶救時(shí)保持鎮(zhèn)靜、操作熟練，讓患者產(chǎn)生信任及安全感亦非常重要。每項(xiàng)護(hù)理操作，需耐心地向患者介紹操作目的及注意事項(xiàng)，取得合作，以減輕或消除患者心理壓力。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 溶栓治療患者可出現(xiàn)并發(fā)癥：出血、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、再灌注心律失常、再栓塞等[4]。為此，我們對(duì)每種并發(fā)癥制定了詳細(xì)護(hù)理評(píng)估及診斷程序，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常傾向，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好搶救準(zhǔn)備。

2.4.1 出血的觀察及護(hù)理 出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血[5]。應(yīng)注意觀察患者的神志、瞳孔、肢體活動(dòng)及皮膚黏膜、齒齦、胃腸道有無(wú)出血、注射部位有無(wú)血腫，避免肌肉注射，溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺血管。此外，我們每4 h測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和APTT 1次，動(dòng)態(tài)觀察凝血功能，使患者APTT延長(zhǎng)到正常的1.5～2.5倍，這樣既能有效抗凝，也使出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降至最低。本組患者穿刺點(diǎn)出血5例，鏡下血尿1例，陰道出血、鼻出血各1例，不良反應(yīng)均未影響溶栓抗凝治療。

2.4.2 物品準(zhǔn)備 溶栓期間備好心電圖、除顫器、利多卡因、阿托品等各種搶救物品，防止溶栓后血管再通，部分未完全溶解的栓子隨血流進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，發(fā)生再灌注心律失常。

2.4.3 檢測(cè)低血壓 低血壓可由肺動(dòng)脈高血壓、右心功能不全、回心血量減少、心排出量下降所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴(kuò)張藥應(yīng)用等有關(guān)，因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，在溶栓進(jìn)行的2 h內(nèi)，10 min測(cè)量一次血壓，溶栓結(jié)束后3 h內(nèi)，30 min測(cè)量一次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間，如伴有心功能不全者，可考慮放置中心靜脈導(dǎo)管以指導(dǎo)補(bǔ)液及血管活性藥物使用。本組病例中有3例出現(xiàn)低血壓，經(jīng)靜滴多巴胺及適當(dāng)擴(kuò)容后血壓迅速恢復(fù)正常。

2.4.4 預(yù)防再栓塞 溶栓成功后，仍要注意觀察再栓塞的發(fā)生，尤其對(duì)深靜脈血栓形成患者，需絕對(duì)臥床休息，肢體制動(dòng)，以防止栓子再脫落，發(fā)生更危險(xiǎn)的栓塞[6]。

2.5 健康教育和出院指導(dǎo) 從入院即應(yīng)用護(hù)理程序?qū)PE病人實(shí)施整體護(hù)理，用通俗及比喻性語(yǔ)言宣傳有關(guān)肺栓塞的疾病知識(shí)，講解早期溶栓治療的重要性及必要性。盡可能和患者溝通，即床邊護(hù)理與交談，及時(shí)解答患者心中的疑惑，同時(shí)也需做好家屬的思想工作，以共同消除患者的思想顧慮。對(duì)即將出院的患者做好出院指導(dǎo)：如避免長(zhǎng)時(shí)間的坐臥，穿著彈力加壓長(zhǎng)筒襪，進(jìn)食富含粗纖維的營(yíng)養(yǎng)膳食，按時(shí)服抗凝劑等。經(jīng)隨訪，僅有1例患者（下肢深靜脈血栓形成）半年后發(fā)生再栓塞，有的已重返工作崗位，大大地提高了患者的生活質(zhì)量。

3 小 結(jié)

溶栓治療是近年來(lái)應(yīng)用于臨床治療APE的重要進(jìn)展。實(shí)行系統(tǒng)化整體護(hù)理，真正做到了以患者為中心的人性化護(hù)理，加強(qiáng)與患者的溝通，使患者從心理上平靜地接受溶栓方案并能夠積極配合治療，并通過(guò)溶栓準(zhǔn)備，用藥過(guò)程中的密切監(jiān)測(cè)以及對(duì)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，通過(guò)對(duì)患者康復(fù)期及出院后的健康知識(shí)指導(dǎo)，提高了療效，提高了生存質(zhì)量。

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