劉 健
(單縣中心醫(yī)院,山東 單縣 274300)
近年來結(jié)核病的發(fā)病率明顯增高,且不典型病例增多,其中以發(fā)熱為首發(fā)癥狀且無肺部結(jié)核病灶的患者臨床表現(xiàn)無特異性,診斷較為困難,易與結(jié)核病、淋巴瘤和肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相混淆[1]??v膈淋巴結(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童,成人少見,且常無肺實質(zhì)病變。本文收集了我院2003年1月到2009年1月收治并確診的18例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的患者的臨床資料,總結(jié)報道如下:
1.1 臨床資料 收集我院2003年1月到2009年1月收治并確診的18例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀就診的無肺結(jié)核病灶的縱膈淋巴結(jié)結(jié)核患者的臨床資料。其中男性13例,女性5例,年齡20~61歲,平均(43±21.2)歲。臨床表現(xiàn)多種多樣,但均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀就診,其中伴隨咳嗽12例,伴咳痰10例、胸痛4例、盜汗9例、乏力5例、明顯消瘦7例、氣促1例、頸部淋巴結(jié)腫大患者8例。所有患者均無肺實質(zhì)病灶。其中2例患者有結(jié)核病接觸史,3例患者家族中有結(jié)核病患者但無接觸史,其余患者平素均體健。
1.2 方法 所有患者均行胸部X線檢查(包括正側(cè)位及氣管支氣管斷層片)、痰培養(yǎng)加藥敏2次、結(jié)核菌素試驗、痰涂片找抗酸桿菌3次、結(jié)核抗體、血沉、血清腫瘤標志物檢測、胸部CT平掃。9例患者因病情需要行纖維支氣管鏡檢查,8例患者作了增強CT掃描,8例頸部淋巴結(jié)腫大患者行局部淋巴穿刺檢查。18例患者均行采用四聯(lián)抗結(jié)核治療6~12個月(2HRZE/4HR),出院后隨訪一年,患者均按早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合原則堅持治療。
2.1 臨床表現(xiàn) 所有患者入院時均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,經(jīng)系統(tǒng)的抗結(jié)核治療后,5 d后體溫下降7例,4例1周后體溫下降,4例10 d后體溫下降,抗結(jié)核治療半個月內(nèi)所有患者體溫均恢復正常。8例淋巴結(jié)腫大患者抗結(jié)核治療3個月后,1例腫大淋巴結(jié)吸收,6個月4例腫大淋巴結(jié)吸收,9個月其余3例淋巴結(jié)直徑<1.0 cm。
2.2 胸部平片及CT檢查 左肺門腫大者7例,右肺門腫大者9例,雙肺門腫大者2例。腫大的淋巴結(jié)與其周圍炎癥融合成片狀,中央密度高于周圍,界限模糊者5例。腫大淋巴結(jié)呈團塊狀陰影、密度高而均勻界限清晰者3例。8例胸部增強CT者中4例為環(huán)形強化,其中2例在縱膈和肺門淋巴結(jié)有鈣化;3例未見強化;1例不均勻強化,8例均有不同程度的融合胸腔積液。
2.3 實驗室檢查 痰涂片找抗酸桿菌陽性者1例,結(jié)核抗體3例陽性,血沉均增快,PPD均為強陽性,痰培養(yǎng)陽性1例,血清腫瘤標志物檢查陽性者0例。
2.4 纖維支氣管鏡檢查 本組9例因癥行纖維支氣管鏡檢查,其中7例顯示氣管、支氣管黏膜不同程度的充血腫脹、呈現(xiàn)潰瘍狀。
2.5 腫塊穿刺 8例腫塊穿刺檢查結(jié)果顯示其中6例為結(jié)核性肉芽腫;2例為肉芽腫性病,結(jié)核不排除。
2.6 預后 經(jīng)系統(tǒng)全面的抗結(jié)核治療后,跟蹤隨訪1年,18例患者體溫均恢復正常,體表腫大的淋巴結(jié)完全吸收,患者臨床癥狀如咳嗽、咳痰、乏力、胸痛、氣促及消瘦等表現(xiàn)逐漸恢復,患者病情痊愈。
隨著結(jié)核病發(fā)病率的增長,縱膈淋巴結(jié)結(jié)核患者也隨之增多,據(jù)研究報道51%的縱膈淋巴結(jié)結(jié)核肺內(nèi)有活動性或陳舊性結(jié)核病灶,伴隨有肺內(nèi)病灶的較易確診,無肺內(nèi)病灶的則往往容易與結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大相混淆[2],需要通過其臨床癥狀加輔助檢查(胸部X線檢查、CT平掃加增強、PPD、結(jié)核抗體等實驗室檢查)確診。早期以發(fā)熱為主要癥狀的患者往往不容易想到是縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的診斷,這就需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情加上適當?shù)膶嶒炇覚z查甚至行手術(shù)等侵入性手段進行檢查以確診。成年人縱膈淋巴結(jié)結(jié)核少見,早期多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,臨床上難以與其他疾病相鑒別,隨著近幾年來CT等的應用,為早期該病的診斷提供了支持。
本組研究18例患者均因發(fā)熱而就診,進行系統(tǒng)全面的抗結(jié)核治療,完善相關(guān)檢查排除其他疾病的可能后,考慮本病的可能,18例患者治療后痊愈臨床癥狀消失,體溫下降,18例患者PPD均為強陽性,部分患者結(jié)核抗體陽性,提示本項檢查有助于患者病情的診斷。本組患者胸部X線檢查均可見異常,左肺門腫大者7例,右肺門腫大者9例,雙肺門腫大者2例,這與肺部的淋巴回流及右側(cè)縱膈組織密度較低有關(guān)[3],而肺內(nèi)不一定伴有明顯的可疑病灶,少數(shù)患者可伴有淋巴結(jié)鈣化,本組患者有2例有縱膈淋巴鈣化,故當胸片顯示異常時考慮選擇胸部CT檢查,增強掃描是該病的診斷和鑒別診斷的首選方法[4-5]。本組實驗9例因癥需行纖維支氣管鏡檢查,其中7例為陽性,則提示此項檢查亦能輔助診斷[6-7]。對于病情比較復雜、患者基本情況不穩(wěn)定的,可考慮在病情允許的情況以手術(shù)切取部分淋巴結(jié)腫塊行病理切片檢查,以明確診斷。對于長期發(fā)熱抗感染治療無效,身體狀況不允許行手術(shù)取標本的患者,可考慮行診斷性抗結(jié)核治療,若病情好轉(zhuǎn)則提示患者患縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的可能性大。通過本組實驗的研究觀察,我們體會到:以發(fā)熱為首發(fā)癥狀而就診的縱膈淋巴結(jié)結(jié)核患者,雖然沒有肺部結(jié)核病灶導致患者診斷困難,但是可以結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及纖維支氣管鏡和淺表淋巴結(jié)活組織病理檢查等,縮短延誤患者病情的診斷時間;成年人縱膈淋巴結(jié)結(jié)核少見,患者臨床表現(xiàn)無特異性,這就要求我們臨床醫(yī)生需了解與本病相鑒別的疾病并能正確的予相關(guān)檢查,以明確診斷;一旦確診為成人縱膈淋巴結(jié)結(jié)核,則應該積極全面的抗結(jié)核治療,遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的原則堅持用藥,一般預后較好,這提示在現(xiàn)代化的醫(yī)療條件下積極治療結(jié)核可以取得滿意的療效。
綜上所述,對臨床上遇到以發(fā)熱為首要表現(xiàn)抗感染治療無效的、無肺部結(jié)核病灶患者,應考慮縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的可能,并早期積極尋找其診斷依據(jù)如PPD試驗、結(jié)核抗體檢查、淺表淋巴結(jié)活檢、纖維支氣管鏡檢查等,實在難以診斷的患者可行診斷性抗結(jié)核治療,密切隨診。結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查,縱膈淋巴結(jié)結(jié)核不難被診斷。
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