盧 敏，黃珊萍，施 蕾

(海南省人民醫(yī)院秀英產(chǎn)科，海南 ?？?570311)

前置胎盤是妊娠晚期常見的出血原因，起病急驟，出血兇猛，常并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)[1]，對母嬰安全產(chǎn)生嚴重影響[2]。剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的有效措施和適時結束分娩的主要手段[3]，術中由于子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力差，胎盤附著面常發(fā)生難以控制的出血，患者采取有效的止血方法非常重要。2007年10月至2011年3月我們對前置胎盤剖宮產(chǎn)術中大出血患者采用宮腔紗條填塞聯(lián)合米索前列醇治療，止血迅速，效果良好，現(xiàn)報道道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 115例前置胎盤患者，術前均經(jīng)B超確診。年齡22～38歲，孕周30+2～38+4周，初產(chǎn)婦80例，經(jīng)產(chǎn)婦35例，有剖宮產(chǎn)史者21例。其中中央型前置胎盤58例，部分性前置胎盤41例，邊緣性前置胎盤16例，5例為胎盤粘連淺植入于子宮疤痕處。采用子宮下段橫切口行剖宮產(chǎn)術，術中均出現(xiàn)大出血。隨機分為觀察組59例和對照組56例。出血量用稱重法計算，出血量 500～1 000 ml 60例，1 000～1 500 ml 37例，≥1 500 ml 18例。

1.2 止血方法 觀察組患者胎兒娩出后，徒手剝離胎盤，按摩子宮，宮體肌注縮宮素20 U，靜滴縮宮素20 U，助手臺下肛門給藥米索前列醇片600 g。子宮下段收縮欠佳，胎盤剝離面有活動性出血，“8”字間斷縫合止血不理想[4]，估計出血量達500 ml，立即子宮腔填塞紗條(紗條長2 m，寬7 cm，厚6層，填塞前用Ⅲ型安爾碘浸透后擰干)。將紗條用卵圓鉗從宮頸口送入陰道內(nèi)，壓迫子宮下段，注意填緊，不留空隙，從下段往宮底部填塞紗條，多余部分剪斷。如1條宮腔紗條不夠，可將2條紗條用10#絲線縫合后使用。子宮切口縫合時，從切口兩側向中間縫合，邊縫合邊觀察宮腔出血情況，確認無活動性出血后閉合子宮切口，注意避免縫住紗條，術后腹腔留置硅膠引流管。

對照組患者胎盤剝離后，立即將子宮移出腹部切口外，按摩子宮，宮體肌注縮宮素20 U，靜滴縮宮素20 U，“8”字間斷縫合剝離面出血點。如止血失敗，則用紗布壓迫出血處后行髂內(nèi)動脈或子宮動脈結扎，直至行子宮切除。

1.3 術后處理 術后密切觀察生命體征，宮底有無升高及陰道出血量變化，腹腔引流量，加大抗感染力度，合理使用縮宮素。術后24～48 h取出紗條，取紗條前30 min常規(guī)給予縮宮素20 U靜滴，米索前列600 g納肛，常規(guī)消毒外陰后，用卵圓鉗鉗住紗條的尾部，緩慢取出紗條。取紗條宮底端常規(guī)行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

觀察組手術時間(45±9)min，術中出血量(695.4±160.5)ml，20例輸血，輸血量為(425.6±146.3)ml，行宮腔紗條填塞+米索前列醇治療后均成功控制產(chǎn)后出血，全部保留子宮，且取出紗條后無一例繼續(xù)出血，紗條宮底端細菌培養(yǎng)均為陰性。對照組手術時間為(92±20)min，術中出血量(1 825.8±1 245.2)ml，45例輸血，輸血量為(1 560.5±375.5)ml，53例止血成功，3例行子宮切除。兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

觀察組術后體溫≥38.5℃22例，5 d后均恢復正常，產(chǎn)后惡露正常，無異味，出院前超聲檢查，宮腔及子宮切口未見異常，產(chǎn)后隨訪無晚期出血及產(chǎn)褥感染。對照組術后體溫≥38.5℃17例，5 d后也基本恢復正常。

3 討論

前置胎盤形成可能與受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、子宮蛻膜血管生長缺陷、內(nèi)膜病變或損傷，以及胎盤異常等因素[5]有關，對母體的影響主要是出血及感染。前置胎盤的胎盤剝離面位置低，接近宮頸外口，細菌易從陰道上行感染，再者，多數(shù)患者因失血而貧血，經(jīng)剖宮產(chǎn)術終止妊娠，機體抵抗力大大降低，故易發(fā)生產(chǎn)褥感染。前置胎盤附著于子宮下段甚至宮頸部位，子宮下段血管及血竇極為豐富，宮頸部位主要為結締組織構成，子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力差，既不能使附著子宮下段的胎盤完全剝離，且剝離后開放的血竇不易緊縮閉合，故術中易出血，且出血兇猛難控制[6]。剖宮產(chǎn)術是前置胎盤患者的主要分娩方式，術中大出血病情急驟，常危及產(chǎn)婦生命，必須迅速采取有效的止血方法。絕大多數(shù)前置胎盤剖宮產(chǎn)術中大出血[6]為子宮下段收縮欠佳及開放血竇不易閉合出血所致。

宮腔紗條填塞止血的機制[7]是刺激子宮收縮和機械壓迫胎盤剝離面止血，胎盤剝離面在紗條壓迫后血流減緩，有利于血小板聚集，啟動凝血因子釋放，形成血栓，堵塞剝離面血管，達到止血目的。采用宮腔紗條填塞法治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術中大出血時，筆者有以下幾點心得：①本方法適用于宮縮乏力及胎盤附著面出血者，對適合宮腔填塞的患者當機立斷，立即宮腔紗條填塞止血，以免錯過治療時機最終不得不切除子宮。②紗條應按陰道口、宮頸、子宮下段、宮體順序填塞不留空隙。③宮腔填塞不能過緊使子宮過度膨脹失去收縮力，另外填塞過緊可能造成紗條與子宮壁的粘連，以致抽取紗條困難或創(chuàng)面再次出血。④縫合子宮切口及縫扎止血時避免縫到紗條，子宮切口可采用間斷縫合或兩側往中間連續(xù)縫合方式，筆者推崇間斷縫合。⑤對于宮口未開者填塞紗條不宜過厚、過寬，以免造成紗條取出困難。⑥術后保持患者會陰部清潔，并加強抗感染治療。⑦子宮切口撕裂、大面積胎盤植入所引起的產(chǎn)后出血患者禁用。

米索前列醇為合成前列腺素E1的衍生物，有增加子宮收縮頻率和幅度的作用，其通過兩個獨立方式促進子宮收縮[8]。前列腺素廣泛存在于人體，其作用效果與體內(nèi)激素無關，具有比縮宮素更強的子宮收縮作用。米索前列醇肛門給藥距作用靶器官近，經(jīng)黏膜吸收進入體循環(huán)起作用，無肝臟首過效應，其生物利用度高，方法簡便。米索前列醇吸收后迅速脫酯化轉變成仍有藥理活性的游離酸，在給藥后15 min內(nèi)血漿活性代謝產(chǎn)物已達峰值，其血漿半衰期呈雙相性，首次為20～40 min，以后代謝物的血漿半衰期約1.5 h。而縮宮素的半衰期短，僅3～5 min，促進子宮收縮持續(xù)時間短，僅為0.5 h，其與縮宮素在藥效時間差異上及個體藥敏差異上有互補作用。

綜上所述，我們認為宮腔紗條填塞聯(lián)合米索前列醇止血是一種有效的前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血的治療方法，其簡單易行，效果肯定，且又能保留生育功能，值得臨床推廣使用。

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