徐紅穎＊,邵春紅,劉玉文

(?天津市第一中心＜濱?！滇t(yī)院,天津 東麗區(qū) 300301;天津市武清區(qū)中心血站）

我國乳腺癌的發(fā)病率每年增長3%～4%，遠(yuǎn)高于全球平均水平［1］。上海、北京、天津及沿海地區(qū)，以上海最高［2］。乳腺癌婦女由于在患病過程中需要接受手術(shù)、化療、放療等綜合治療，容易引起生理上的不適，而且疾病帶來的生命威脅、治療引起的副作用以及手術(shù)造成的女性特征的改變等，都會給患者帶來極大的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。如何更好的為乳腺癌患者提供全方位、全程的護(hù)理已成為護(hù)理同仁及患者越來越關(guān)注的問題。對乳腺癌患者術(shù)前、術(shù)后、化療、放療等不同治療階段的護(hù)理綜述如下。

1 手術(shù)患者的護(hù)理

目前治療乳腺癌最有效的方法是乳腺癌改良根治術(shù)，可明顯提高患者的生存率［3］。很多學(xué)者認(rèn)為乳腺疾病是身心疾病，心理社會因素不僅在乳腺癌的發(fā)病原因中起作用，在治療恢復(fù)過程中也極大地影響著治療效果及預(yù)后［4］。對于手術(shù)后的患者，無論在生理上還是在心理上（如軀體、角色、社會、情緒、認(rèn)知方面以及對化療不良反應(yīng)的應(yīng)對方面等）均面臨著諸多需要干預(yù)的問題［5］。護(hù)理人員在積極配合醫(yī)生采取治療措施及常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，針對患者的心理問題，及時(shí)采取心理護(hù)理措施尤為重要。

1.1 手術(shù)前后的心理護(hù)理 乳腺癌患者不但要面對診斷為癌癥的殘酷現(xiàn)實(shí)，同時(shí)還要面對失去單側(cè)或者雙側(cè)乳房的事實(shí)，她們比一般癌癥患者有更大，更復(fù)雜的心理壓力［6］。這些因素直接影響患者的心理健康狀況。護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生一起，對患者進(jìn)行心理督導(dǎo)。首先，向患者告之手術(shù)的目的及注意事項(xiàng)，耐心傾聽患者的主訴，因?yàn)樽晕姨孤侗旧砭褪且环N心理治療方法；給患者認(rèn)真講解心理療法對癌癥轉(zhuǎn)歸的積極作用，充分調(diào)動患者與癌癥抗?fàn)幍膬?nèi)在積極性。代淑芬等［7］采取積極面對或斗爭應(yīng)對方式時(shí)，會改善睡眠及其他不適癥狀，生活質(zhì)量得以提升。其次，發(fā)揮咨詢的作用，解答患者的疑問，讓患者感覺護(hù)士是站在她的角度考慮問題，從而產(chǎn)生信任感。針對患者的各種心理，要做耐心細(xì)致的思想工作使之保持情緒穩(wěn)定，從而保證治療的可行性。同時(shí)做好家屬的思想工作尤其是丈夫的工作［8］。因此，要了解患者家屬的心理狀態(tài)，介紹疾病相關(guān)知識、治療的全過程，講解情感投入與治療的關(guān)系，鼓勵(lì)其樹立信心，從而提高患者的生存質(zhì)量。再次，要建立患者社會支持系統(tǒng)。良好的社會支持有助于患者恢復(fù)健康，具有舒緩壓力的作用［9］。護(hù)士要對患者的支持系統(tǒng)進(jìn)行評估，評估患者可利用的客觀和主觀社會支持來源，動員其親屬、朋友、同事主動給予患者情感和生活上的關(guān)心和幫助，以增加患者自尊與被愛的感覺。有資料表明家庭支持，尤其是丈夫的理解和關(guān)懷，對患者的就醫(yī)依從性影響具有正相關(guān)［10］；同時(shí)還要指導(dǎo)患者充分利用有效的社會支持來源，保持適當(dāng)?shù)纳鐣煌?，以維持正常的社會角色和社會功能。另外，患者出院后社區(qū)護(hù)士應(yīng)通過各種康復(fù)形式繼續(xù)幫助患者尋求有效的社會支持網(wǎng)，注重病友之間的支持，可邀請康復(fù)患者現(xiàn)身介紹經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)參加抗癌俱樂部等，以堅(jiān)定康復(fù)意志，使患者以積極樂觀的態(tài)度融入社會，促進(jìn)身心全面康復(fù)，從真正意義上實(shí)現(xiàn)全面改善和提高乳腺癌患者生活質(zhì)量的目的［11］。魯輝［12］將90例擬行乳腺癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，對照組僅予常規(guī)的護(hù)理及健康教育，研究組進(jìn)行全程心理護(hù)理。結(jié)果顯示研究組乳腺癌患者生存質(zhì)量量表中各因子分的改善程度和抑郁焦慮改善程度均較對照組好，差異有顯著性（P＜0.05），研究表明乳腺癌根治術(shù)患者全程心理護(hù)理能有效減輕患者的抑郁焦慮情緒，明顯改善患者的生活質(zhì)量。將心理護(hù)理貫穿于患者住院期間全過程，做好手術(shù)前后的心理護(hù)理工作，是降低心理問題發(fā)生率，減少因心理因素所致的并發(fā)癥，確保手術(shù)成功，提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

1.2 患肢功能鍛煉 由于手術(shù)中需切除胸大肌及神經(jīng)，使術(shù)后上肢抬起有困難，同時(shí)由于腋下淋巴結(jié)的清掃，致使淋巴回流受阻，上肢水腫，故術(shù)后上肢功能鍛煉很重要。鍛煉應(yīng)在術(shù)后早期開始，等到手術(shù)疤痕形成之后再鍛煉效果較差。

1.2.1 早期功能鍛煉 術(shù)后當(dāng)天，仰臥或半臥，患者上肢向外展30°，放在靠墊或枕頭上，每隔2 h手指屈、伸10～20次。1)術(shù)后24 h活動腕關(guān)節(jié)。2）術(shù)后1～2天（練習(xí)伸指、握拳簡單動作）。3）術(shù)后2～3 d練習(xí)屈肘屈腕，坐位屈肘前臂伸屈動作。4）術(shù)后3～5 d，用患肢手摸同側(cè)耳和同側(cè)肩。5）5～7 d，練習(xí)肩關(guān)節(jié)抬舉、屈曲肩關(guān)節(jié)抬至90°。6）7～10 d，練習(xí)患肢上舉，進(jìn)行“爬墻”運(yùn)動，以后逐日增加運(yùn)動量。7）10 d后，練習(xí)“吊環(huán)”運(yùn)動，每日數(shù)次。

1.2.2 恢復(fù)期功能鍛煉 許多研究發(fā)現(xiàn)，在改善患者生活質(zhì)量中，關(guān)鍵在于最大限度恢復(fù)病人的軀體功能提高日常生活能力保持健康的心理狀態(tài)。傷口拆線后患者除進(jìn)行徒手操及運(yùn)動器械練習(xí)，全身的有氧代謝運(yùn)動應(yīng)為必修課。此外，許多患者即使手術(shù)多年后仍然會受到淋巴水腫的困擾，因此建議長期堅(jiān)持下面的練習(xí)：。1）有氧代謝運(yùn)動：可選擇快步行走、游泳、慢跑、騎自行車、跳交際舞、打太極拳等運(yùn)動。每次30～60 min，每周3～5次。2）肩、胸部練習(xí)：每天1～2次，每節(jié)做10～30次。方法：雙肩上舉吸氣，還原呼氣。手臂前后擺動。雙手叉腰，放下。雙臂后伸與肩同寬，雙手握一木棍或毛巾，交替后伸和上提。雙手放肩上，以肩為中心，分別做向前、向后的轉(zhuǎn)動。雙手抱頭，雙肘關(guān)節(jié)做開合運(yùn)動。面朝墻面，拇指食指抵住墻，雙手指交替上爬。雙手掌心相對于胸前，用力向?qū)?cè)擠5～10 s，然后還原。做俯臥撐或立體撐，立體撐是身體站立，手撐桌邊或墻上，身體向前傾斜，雙肘隨之彎曲，胸部靠近桌子或墻，然后還原。還可用沙袋或啞鈴進(jìn)行上肢練習(xí)，以進(jìn)一步強(qiáng)化肩胸部肌肉。

1.2.3 預(yù)防上肢淋巴水腫 要給患者說明術(shù)側(cè)肢體水腫的可能性，即由于手術(shù)時(shí)腋窩淋巴結(jié)清掃使淋巴管斷裂，淋巴液及靜脈血液回流不暢和術(shù)后胸部傷口加壓包扎所致，使其配合?？梢圆扇∪缦伦o(hù)理措施：1）術(shù)后用枕抬高患肢，促進(jìn)淋巴液回流。2）鼓勵(lì)患者按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，增加肌張力。3）避免在患肢測血壓、靜脈采血、注射或輸液。4）患肢不提舉重物。5）避免患肢皮膚破損及感染，必要時(shí)戴保護(hù)手套和彈力袖套。6）避免蚊蟲叮咬。7）休息時(shí)抬高患肢或用吊帶吊在頸部，避免患肢長時(shí)間下垂。8）針對患肢腫脹問題，除功能練習(xí)外還可增加輕柔的向心性按摩。

2 化療的護(hù)理

化療是必要的全身性輔助治療，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，化療也是炎性乳腺癌的主要治療方法之一。輔助化療的目的是采用全身用藥以消滅體內(nèi)可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶或微小殘余瘤灶。護(hù)理人員應(yīng)耐心講解化療的必要性和重要性以及化療的副作用，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，樂觀面對，把身體的不適降到最低。鼓勵(lì)患者積極配合治療，勇敢面對現(xiàn)實(shí)，克服化療給身體帶來的不適，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者正視化療反應(yīng)，保護(hù)血管，給予飲食指導(dǎo)，從而提高乳腺癌的遠(yuǎn)期療效。付淑云［13］認(rèn)為腫瘤化療患者進(jìn)行常規(guī)治療護(hù)理的同時(shí)實(shí)施心理護(hù)理及健康教育，異常情緒程度明顯減輕，生存時(shí)間也得到顯著延長。

3 放療的護(hù)理

放療在乳腺癌綜合治療中占有重要的地位，放療的連續(xù)性直接影響治療效果。放射治療期間出現(xiàn)的皮膚損傷及肺部放射性損傷，也常使患者出現(xiàn)畏懼心理，因此護(hù)士應(yīng)細(xì)心講解放療的重要性，并指導(dǎo)患者穿寬松純棉內(nèi)衣，同時(shí)做好心理護(hù)理，使家屬參與到心理護(hù)理的隊(duì)伍中，使患者在親情的感召下消除心理負(fù)擔(dān)，接受治療，以達(dá)到較好的療效。如出現(xiàn)皮膚損傷，可在破損區(qū)涂抹具有收斂作用的藥物，使其干燥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。大面積皮損時(shí)，要停止放療并對癥處理，合并感染時(shí)需抗感染，保持創(chuàng)面清潔、干燥，以利愈合。保持居室通風(fēng)，經(jīng)常到戶外活動，提高抵抗力，防止并發(fā)放射性肺炎。

4 做好出院指導(dǎo)加強(qiáng)隨訪

出院指導(dǎo)是整體護(hù)理的重要內(nèi)容之一，對幫助患者認(rèn)識和預(yù)防疾病、促進(jìn)和恢復(fù)健康起到一定作用［14］。在治療和護(hù)理中，向患者宣教康復(fù)知識，包括合理飲食、手術(shù)側(cè)肢體的功能鍛煉。乳腺癌患者經(jīng)治療出院后1～5年期間，每半年來醫(yī)院隨診復(fù)查。5年后，每年復(fù)查1次直至終生［15］。隨訪的目的是讓患者獲得更多的與疾病相關(guān)的知識，以便知道如何去對待它；隨訪還應(yīng)該讓患者確信她們有社會各界的支持，她們的親人與其分擔(dān)其焦慮的情緒。調(diào)查表明乳癌患者認(rèn)為與以前在醫(yī)院與醫(yī)生進(jìn)行短暫的交流相比，護(hù)理人員進(jìn)行隨訪更有利于一些敏感問題的探討［16］?；颊邔﹄娫掚S訪的形式和內(nèi)容，電話隨訪把醫(yī)療過程延伸到患者家中，不僅是一種連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，而且能體現(xiàn)社會這個(gè)大家庭的溫暖［17］。

5 做好普查及預(yù)防工作

普查的目的是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療惡性腫瘤，降低死亡率。所以，應(yīng)大力開展乳腺癌早期防治的健康教育，普及乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)的科普知識，使早期發(fā)現(xiàn)可以改善預(yù)后挽救生命的觀點(diǎn)深入人心。廣泛推廣乳腺自檢方法，鼓勵(lì)婦女定期進(jìn)行乳腺自檢，并向婦女宣傳發(fā)現(xiàn)乳房腫塊及其他異常立即就醫(yī)的重要性。每月進(jìn)行健側(cè)乳房自我檢查，最好在月經(jīng)后7～10 d進(jìn)行。方法：取坐位或直立位，一側(cè)自然下垂，對側(cè)手平觸乳房有無腫塊，若擠壓乳房有分泌物流出，觸摸腋下有硬結(jié)或腫塊，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。對于高危人群，復(fù)查的間隔時(shí)間就更短和檢查內(nèi)容應(yīng)更為具體。

隨著乳腺癌研究的深入，我們應(yīng)不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任感，將人文關(guān)懷、心理干預(yù)和健康教育貫穿于護(hù)理的全過程，使護(hù)理工作做得更加深入，更好地解決乳腺癌患者的心身反應(yīng)，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理價(jià)值。

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