朱遠見,張峰,徐佰菊

(棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院,山東 棗莊 277000）

食管癌患者術(shù)后的營養(yǎng)問題決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。為此，我們采用腸內(nèi)營養(yǎng)解決術(shù)后營養(yǎng)問題，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 食管癌術(shù)后180例，其中男性108例，女性72例，年齡38～78歲，平均61.2歲。

1.2 方法 采用的十二指腸營養(yǎng)管均為德國費森尤斯卡比公司生產(chǎn)的聚氨酯材料制成的營養(yǎng)管。術(shù)前將十二指腸營養(yǎng)管連同胃管一并經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，術(shù)中將營養(yǎng)管置入十二指腸，尾端妥善固定于面頰。術(shù)后第二天經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管給予生理鹽水250 ml、10%氯化鉀10 ml以30 ml/h均勻輸入，患者無腹痛和腹脹不適。術(shù)后第三天給予瑞素250 ml，20～40 ml/h均勻輸入，以后逐日增加。5 d以后可以增加魚湯、肉湯、蔬菜汁等。一般術(shù)后4～7 d腸蠕動恢復(fù)后拔除胃腸加壓管，同時嘗試經(jīng)口進食。十二指腸營養(yǎng)管一般在術(shù)后能正常進食后即可拔除。

2 結(jié)果

患者術(shù)后180例經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)后營養(yǎng)狀況均得到改善，其中150例患者腸功能很快恢復(fù)；有1例發(fā)生吻合口瘺；15例出現(xiàn)輕度腹瀉后，經(jīng)過減量降低濃度，減速后癥狀消失；5例出現(xiàn)重度腹瀉，經(jīng)給予止瀉藥物后緩解；9例患者出現(xiàn)腹脹經(jīng)暫停后自行緩解。

3 護理要點

3.1 心理護理 在插管前，必須說明插管對治療和手術(shù)的重要性，教會患者配合的要領(lǐng)，使患者感到可以信賴，減少恐懼，提高信心。做好術(shù)后患者的心理護理和健康指導十分重要，術(shù)前應(yīng)使患者及其家屬真正了解，積極配合。

3.2 營養(yǎng)管的護理 1)術(shù)前向患者宣傳留置營養(yǎng)管帶對患者的好處，告知患者營養(yǎng)管很細，會有輕微不適，但可以耐受，術(shù)后應(yīng)配合醫(yī)生和護理人員保留好營養(yǎng)管，不要隨意拔出。2)術(shù)后檢查營養(yǎng)管尾端是否用膠布固定好。3)保持通暢。導管不暢一般有兩種情況：一是腸內(nèi)營養(yǎng)液沉淀或腸內(nèi)黏液凝結(jié)造成，這種情況應(yīng)以預(yù)防為主，每次營養(yǎng)液輸注完畢都應(yīng)使用30 ml溫開水沖洗管道，另一種原因是管道打折或打結(jié)，可用導絲將導管伸直。

3.3 體位 床頭抬高30～40°或半臥位，以免嗆咳、嘔吐。灌注完畢后維持體位30 min～1 h，防止因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸。

3.4 熟練掌握滴注的方法 注意營養(yǎng)液的速度與溫度。按計劃設(shè)置營養(yǎng)液輸入量，控制滴注速度，太快容易發(fā)生腹瀉、腹脹、惡心，太慢則不能完成輸液量。保證營養(yǎng)液溫度合適，可以使用恒溫加熱器使輸入的營養(yǎng)液保持在38～40℃，過燙易燙傷腸黏膜，過冷易引起腹瀉。

4 不良反應(yīng)原因分析及護理措施

4.1 腹脹 1)主要原因：胃腸功能未完全恢復(fù)或恢復(fù)較弱，腸蠕動緩慢，食物中所含的糖及蛋白質(zhì)較多，產(chǎn)氣引起腹脹；注入流質(zhì)的量過大，滴注時間過長，導致腹部飽脹不適。2)護理：注意營養(yǎng)液的濃度由低到高，注入量由少到多，速度由慢到快，循序漸進。根據(jù)不同原因采取相應(yīng)措施，輕者給予腹部環(huán)形按摩或熱敷，促進胃腸蠕動；腹脹嚴重者暫停鼻飼，必要時經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管注入促進腸蠕動藥物。

4.2 腹瀉 1)主要原因：營養(yǎng)液量多，速度快、溫度低。2)護理措施：采取控制營養(yǎng)液滴注速度，從低濃度低流量開始，逐漸加大，腹瀉嚴重時可適當應(yīng)用止瀉藥。

5 討論

5.1 十二指腸營養(yǎng)的優(yōu)點 1)術(shù)后早期由十二指腸營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液，可促進腸蠕動的恢復(fù)。2)可減少輸液量，避免因大量補液引起的并發(fā)癥。3)有利于患者早期活動，可預(yù)防腸粘連、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。4)減少肺部并發(fā)癥。輸液過多，速度過快易引起肺間質(zhì)水腫。腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用，能有效降低輸液量從而養(yǎng)活了肺間質(zhì)水腫的發(fā)生率。

5.2 腸內(nèi)營養(yǎng) 具有操作方便、經(jīng)濟、安全、符合生理需要的營養(yǎng)物質(zhì)比例、、療效好、患者易耐受等特點，有人指出，腸內(nèi)營養(yǎng)克服了完全胃腸的營養(yǎng)（TPN）價格昂貴、易感染，微量元素缺乏的不足之處，能避免長期禁食導致的胃腸黏膜萎縮[2-3]。食管癌術(shù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)對患者的康復(fù)具有以下優(yōu)勢:1)促進腸蠕動。2）增進門靜脈系統(tǒng)血流。3）促進腸激素的釋放。4）改善腸黏膜的屏障功能[4]。

5.3 腸內(nèi)營養(yǎng)同樣會引起各種不良反應(yīng)和相關(guān)問題，這就需要醫(yī)務(wù)人員加強責任心，加強管理，加強腸內(nèi)營養(yǎng)方面知識培訓，這樣才能減少不良反應(yīng)，保證患者的營養(yǎng)供給，促進患者恢復(fù)。

5.4 十二指腸營養(yǎng)管的護理是腸內(nèi)營養(yǎng)成功實施的重要環(huán)節(jié)，我們在臨床實踐中體會到，通過積極的心理護理和健康教育、嚴密細心的觀察、及時有效的護理措施，能將腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥降低到最低限度。

[1] 余梅.腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用進展[J].護理研究，2004，18（10）：1787-1789.

[2]黃秀萍.腹部術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的護理進展[J].中國民康醫(yī)學，2009，21（22）：2886-2920.

[3]劉俊，夏強.胃癌術(shù)后膳食纖維和早期腸內(nèi)營養(yǎng)與消化道并發(fā)癥的關(guān)系[J].中華胃腸外科雜志，2005，（8）：223-225