張愛(ài)華,余曉燕,鄭開(kāi)顏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006)

妊娠合并糖代謝異常包括孕前糖尿病、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)和妊娠期糖耐量受損(gestational impaired glucose tolerance,GIGT),是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,如不能及時(shí)診斷、治療和護(hù)理,將成為危及母嬰健康的主要原因[1]。加強(qiáng)糖代謝異常孕婦圍生期護(hù)理,可減少母嬰并發(fā)癥[2],保障母嬰健康?，F(xiàn)就糖代謝異常孕婦圍生期規(guī)范化護(hù)理綜述如下。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)篩查方法是對(duì)所有孕婦在妊娠24～28周時(shí)做50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(GCT),有高危因素孕婦在妊娠32～34周復(fù)查。孕婦口服葡萄糖1 h后靜脈血糖≥7.8 mmol/L,為GCT異常;進(jìn)一步查空腹血糖(FPG)或做75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),2次FPG≥5.8 mmol/L或OGTT有2項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn),診斷為GDM,其中有1項(xiàng)異常者診斷為GIGT[3]。

2 規(guī)范化護(hù)理

2.1 孕期護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 孕期是婦女心理最脆弱的時(shí)期[4],其不良情緒反應(yīng)中以焦慮最為常見(jiàn),而不良情緒可引起血糖增高。孕婦得知GIGT或GDM后,情緒波動(dòng)較大,心理負(fù)擔(dān)重,有調(diào)查顯示,GDM孕婦焦慮及抑郁癥狀發(fā)生率高達(dá)25.6%[5]。黃穎等[6]報(bào)道,年齡、學(xué)歷、家族有糖尿病史與孕婦的焦慮水平相關(guān),胎兒發(fā)育情況、產(chǎn)后糖尿病能否恢復(fù)和胎兒是否易患糖尿病是孕婦產(chǎn)生焦慮的重要因素;妊娠期反復(fù)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)以及必要的入院檢查和治療,進(jìn)一步加重了孕婦的心理負(fù)擔(dān)。掌握正確的心理評(píng)估方法,全面評(píng)估孕婦心理狀態(tài),是做好心理護(hù)理的第一步[7]。心理護(hù)理措施按使用頻率的高低分為放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法、團(tuán)體治療、認(rèn)知療法、暗示[8]。方式呈多樣化,從一對(duì)一情感支持,擴(kuò)展到集體心理輔導(dǎo)、家屬共同參與等。有文獻(xiàn)[9,10]報(bào)道,通過(guò)家屬對(duì)患者的心理支持,如散步、聽(tīng)音樂(lè)、聊天、一起設(shè)計(jì)未來(lái)、想象未來(lái)的孩子等,減少了家庭瑣事對(duì)孕婦的劣性刺激,對(duì)于擺脫顧慮、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心起著重要作用。

2.1.2 健康教育 對(duì)GDM的治療主要采取飲食控制及胰島素控制血糖,而健康教育是不可缺少的重要部分。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō),缺乏糖尿病教育就像缺乏胰島素一樣危險(xiǎn)[11],糖尿病教育本身就是一種治療。妊娠期糖代謝異常的健康教育需要產(chǎn)科與內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員共同參與。專(zhuān)科護(hù)士在臨床健康教育中越來(lái)越顯現(xiàn)出其重要性[12],香港威爾斯親王醫(yī)院開(kāi)設(shè)了GDM專(zhuān)科護(hù)士門(mén)診[13],浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院借鑒美國(guó)羅馬琳達(dá)醫(yī)學(xué)中心的管理經(jīng)驗(yàn),于2000年率先在國(guó)內(nèi)設(shè)立了高級(jí)臨床專(zhuān)科護(hù)士角色[14],近年來(lái),越來(lái)越多經(jīng)過(guò)特殊訓(xùn)練的糖尿病專(zhuān)科護(hù)士參與了GDM的糖尿病教育[15]。GDM 健康教育形式多樣,醫(yī)護(hù)人員通過(guò)查房對(duì)孕婦一對(duì)一講解;發(fā)放宣傳冊(cè)、糖尿病食譜、食品交換量表;定期出墻報(bào)、板報(bào);舉辦GDM專(zhuān)題講座;開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)門(mén)診;隨著計(jì)算機(jī)知識(shí)的普及,網(wǎng)絡(luò)教育成了新的教育方法,并得到了進(jìn)一步鞏固和優(yōu)化[16]。

2.1.3 胎兒監(jiān)護(hù) 定期產(chǎn)前檢查,孕28周前每2周檢查1次,孕28～36周每周檢查1次,如有特殊情況增加檢查次數(shù),必要時(shí)住院監(jiān)測(cè);孕20～22周B超監(jiān)測(cè)胎兒循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,排除胎兒畸形,孕28周后,每周復(fù)查B超,監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、羊水和胎盤(pán)成熟度,有條件醫(yī)院借助胎兒超聲心動(dòng)檢查排除胎兒先天性心臟病或肥厚性心肌病;孕30～32周,進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù),遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)已成為GDM孕婦自我監(jiān)護(hù)的新選擇[17]。有學(xué)者[18]認(rèn)為GDM孕婦孕36周后宜住院監(jiān)護(hù),觀察孕婦及胎兒情況,如無(wú)并發(fā)癥,促進(jìn)胎兒肺成熟的同時(shí)盡量延長(zhǎng)孕周至38周。

2.1.4 飲食管理和血糖監(jiān)測(cè) 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議,妊娠期糖代謝異常孕婦應(yīng)盡可能接受營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo),營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)孕婦身高和體質(zhì)量制定個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方案[19-21];合理安排餐次是防止高血糖和低血糖的必要措施,一日進(jìn)食4～6餐較為合適[22],大部分學(xué)者主張將每日膳食分成三大餐與三小餐,每餐供應(yīng)量依次為早餐20%、午餐35%、晚餐30%、早午餐中間5%、午晚餐中間5%、晚上5%;孕期飲食控制原則是控制血糖的同時(shí),提供合理的熱能和營(yíng)養(yǎng),既保證胎兒的正常發(fā)育,又不引起餐后高血糖。血糖控制的理想目標(biāo)是治療后FPG 3.3～5.8 mmol/L、餐后1 h血糖＜7.8 mmol/L、餐后2 h血糖4.0～6.7 mmol/L。血糖監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)血糖波動(dòng)情況決定,常用監(jiān)測(cè)方法有即刻血糖監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),快速血糖測(cè)定是一種快速有效監(jiān)控血糖的手段,由于對(duì)患者損傷小,臨床上應(yīng)用較廣泛。

2.1.5 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 不適于運(yùn)動(dòng)的GDM包括:有糖尿病急性并發(fā)癥,先兆流產(chǎn)及習(xí)慣性流產(chǎn)需保胎者,有妊娠高血壓綜合征者。運(yùn)動(dòng)時(shí)間以餐后1 h為宜,不宜空腹運(yùn)動(dòng),持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),一般20～40 min較合適;運(yùn)動(dòng)方法和強(qiáng)度因人而異,讓孕婦選擇適合自己的、舒緩有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,如散步、中速步行、上肢運(yùn)動(dòng)等;運(yùn)動(dòng)量以孕婦感覺(jué)有輕微出汗、不過(guò)分疲勞、心率＜120次/min為宜,活動(dòng)過(guò)程有任何不適都應(yīng)立刻停止,以免發(fā)生低血糖。Jovanovic[23]的上肢功率計(jì)和屠霞芬等[24]的上肢運(yùn)動(dòng)方法已在臨床廣泛應(yīng)用。

2.2 分娩期護(hù)理 根據(jù)孕婦的全身情況、血糖控制情況、并發(fā)癥、胎兒大小和成熟度等綜合考慮終止妊娠時(shí)期,選擇合適的分娩方式。由于糖代謝異常孕婦存在較多母嬰并發(fā)癥,如無(wú)并發(fā)癥主張盡量延長(zhǎng)孕周至38～40周分娩,以降低嬰兒患病率[25]。目前 GDM有 75%選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠[26],擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)最好安排在早晨,以縮短空腹時(shí)間,手術(shù)當(dāng)日停用短效胰島素,術(shù)前禁食期間出現(xiàn)饑餓感者,為防止發(fā)生低血糖,應(yīng)參照術(shù)中輸液方法補(bǔ)充能量;產(chǎn)時(shí)的疼痛、精神緊張、隨時(shí)進(jìn)食,均可導(dǎo)致血糖過(guò)高,因此,無(wú)論是剖宮產(chǎn)還是陰道分娩,手術(shù)時(shí)或分娩時(shí)均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖,盡量縮短產(chǎn)程時(shí)間,及時(shí)建立靜脈通道,便于適時(shí)補(bǔ)液,以免發(fā)生低血糖和酮癥酸中毒,同時(shí)觀察生命體征,持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心變化,觀察子宮收縮情況,做好新生兒搶救準(zhǔn)備。GDM孕母所生新生兒,無(wú)論血糖正常與否,按高危兒處理;GIGT孕母所生新生兒根據(jù)新生兒具體情況而定。

2.3 產(chǎn)褥期護(hù)理 產(chǎn)后除產(chǎn)科體征的觀察外,常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染,使用胰島素時(shí)采用靜脈滴注,按4 g糖加1U胰島素配比,因產(chǎn)后胎盤(pán)娩出對(duì)胰島素的抵抗作用消失,因此產(chǎn)后2～3 d胰島素使用量要相應(yīng)減少。產(chǎn)婦如血糖平穩(wěn),可適當(dāng)食高營(yíng)養(yǎng)湯水、粥類(lèi)食物,以保證有足夠的乳汁,但需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè);為減少低血糖發(fā)生,定時(shí)、定量進(jìn)食,哺乳前適量進(jìn)食。建立GDM和GIGT產(chǎn)婦產(chǎn)后隨訪檔案,及時(shí)與內(nèi)分泌科交接,定期隨訪,早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期治療,阻斷糖尿病的進(jìn)展,防止并發(fā)癥發(fā)生,提高生命質(zhì)量。

3 結(jié) 語(yǔ)

GDM的管理目標(biāo)由以往的保證母嬰存活,轉(zhuǎn)變?yōu)椴粌H要保證妊娠的正常結(jié)局,還應(yīng)給母親和胎兒建立一個(gè)環(huán)境,使他們不會(huì)處在和糖尿病相關(guān)的危險(xiǎn)環(huán)境中。規(guī)范圍生期護(hù)理,能降低圍生期母嬰并發(fā)癥,降低產(chǎn)婦遠(yuǎn)期糖尿病和子代糖尿病的發(fā)生率。

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