何彩娣,任蔚虹

(1.臺(tái)州市立醫(yī)院,浙江臺(tái)州 318000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)是一種破壞性強(qiáng)、致盲率高的眼病,常采用單純藥物、睫狀體冷凍、濾過性手術(shù)等治療,但效果甚微[1]。復(fù)合式小梁切除術(shù)即小梁切除術(shù)外置鞏膜瓣,可拆除縫線和術(shù)中應(yīng)用單次劑量抗代謝藥物,成為近代改良青光眼濾過手術(shù)的新趨勢(shì)[2]。2008年7月至 2009年9月,本院眼科對(duì)28例NVG患者采用激光光凝聯(lián)合復(fù)合式小梁切除治療,療效較好,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例(28眼),男19例,女9例;年齡32～73歲;原發(fā)疾病:視網(wǎng)膜靜脈阻塞 8例,糖尿病性視網(wǎng)膜病變12例,視網(wǎng)膜靜脈周圍炎4例,眼外傷2例,不明原因2例;視力:無光感 5例,光感 10例,手動(dòng) 4例,指數(shù) 6例,其中3例在0.05～0.1;眼壓 35.40～61.36 mmHg;患者均有眼痛伴頭痛、眼紅,角膜不同程度水腫,虹膜表面布滿新生血管。

1.2 治療方法

1.2.1 激光 表面麻醉下氪綠激光對(duì)上方虹膜周邊及小梁網(wǎng)新生血管進(jìn)行覆蓋性光凝,使虹膜及小梁網(wǎng)新生血管閉塞及凝固。激光參數(shù):能量250 ～450 mW,光斑大小 200 μ m,曝光時(shí)間 0.2 s。

1.2.2 復(fù)合式小梁切除術(shù) 局部麻醉下作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣,用0.4 mg/ml絲裂霉素C棉片置入鞏膜瓣下5 min,然后用大量平衡鹽液反復(fù)沖洗,顳側(cè)周邊透明角膜作前房穿刺,緩慢降低眼壓,切除約1.5 mm×2.0 mm包括小梁組織在內(nèi)之深層鞏膜及略大于切口的周邊虹膜,鞏膜瓣游離端兩側(cè)角用10-0尼龍線間斷縫合,經(jīng)透明角膜作鞏膜瓣垂直切口可拆除縫線各1針。

1.2.3 術(shù)后激光 術(shù)后1～5d,根據(jù)眼底情況行Nd:YAG激光1次或多次,完成全視網(wǎng)膜光凝治療。

1.3 結(jié)果 術(shù)后1周,患者眼壓6～20 mmHg;23例視力不同程度提高,5例維持術(shù)前視力;虹膜新生血管消失20眼、大部分消失5眼、小部分消失3眼。隨訪6月,25例眼壓＜21 mmHg,3例眼壓21～30 mmHg。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前用藥護(hù)理 按醫(yī)囑使用噻嗎心安、50%葡萄糖液等滴眼2次/d,盡量降低眼壓,同時(shí)使用甘露醇靜脈滴注,使角膜上皮水腫消退,甘露醇滴注完畢安置患者平臥,防止突然起立引起體位性低血壓,對(duì)年老體弱或有心血管疾病的患者注意觀察呼吸、脈搏的變化,使用噻嗎心安要注意觀察患者心率、呼吸,對(duì)心率＜55次/min者要報(bào)告醫(yī)生停藥。使用阿托品和糖皮質(zhì)激素滴眼,控制眼前段炎癥,同時(shí)要注意藥物的不良反應(yīng)。對(duì)于糖尿病患者,積極控制血糖,注意觀察和避免低血糖反應(yīng)發(fā)生。本組患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2.2 心理護(hù)理 Grom研究指出,青光眼患者比正常人偏于憂慮和緊張[3]。因此,護(hù)士多與患者溝通,對(duì)患者提出的問題耐心解釋,取得患者的信任;講解各項(xiàng)檢查的目的和激光、手術(shù)治療的先進(jìn)性、安全性及術(shù)中配合的注意事項(xiàng),解除其思想顧慮。

2.3 激光治療護(hù)理 激光治療前向患者說明YAG激光發(fā)射時(shí)伴有微爆炸聲,無需緊張;激光治療中保持固定的頭位非常重要,調(diào)整好座椅及工作臺(tái)高度,使患者下頜及額部穩(wěn)定地靠在頭架上,非手術(shù)眼盯著前方固視燈,軀干和肢體處于松弛和舒適位置;由于激光治療時(shí)裂隙燈光線較強(qiáng),治療畢離開裂隙燈時(shí)患者常不能適應(yīng),注意攙扶患者,以防碰傷,并囑其不要揉眼。本組患者治療時(shí)均能較好地配合。

2.4 復(fù)合式小梁切除術(shù)后的觀察與護(hù)理

2.4.1 一般護(hù)理 囑患者臥床休息,適當(dāng)墊高枕頭,頭部勿過度轉(zhuǎn)動(dòng);進(jìn)食易消化、高蛋白、高維生素食物,忌煙、酒、濃茶及辛辣刺激性食物;保持術(shù)眼敷料清潔干燥,觀察創(chuàng)口情況;囑患者保持良好的情緒,避免情緒不穩(wěn)定導(dǎo)致高眼壓[4]。

2.4.2 防止結(jié)膜濾過泡感染 蔡立君等[5]總結(jié)術(shù)中聯(lián)合使用絲裂霉素C后,部分患者結(jié)膜組織可形成多囊狀、薄壁、透明濾過泡,易破裂、感染。因此,護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則;結(jié)膜下注射藥物時(shí)避免針頭刺破濾過泡,藥液不注入濾過泡內(nèi),并定時(shí)觀察濾過泡是隆起、扁平、局限還是彌散,做好記錄;告知患者結(jié)膜形成濾過泡的作用,囑其保護(hù)濾過泡,勿按壓及碰撞,注意眼部衛(wèi)生,滴眼劑專用。本組28例術(shù)后結(jié)膜濾過泡彌散性隆起,無破裂、感染,有效控制了眼壓。

2.4.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 由于術(shù)前眼壓控制不佳、術(shù)中損傷睫狀體或者損傷虹膜面新生血管等都可能導(dǎo)致術(shù)后前房出血。因此,術(shù)后觀察術(shù)眼前房有無出血,是否有眼痛、眼脹、頭痛等不適;如前房出血,予半臥位或頭高枕臥位,減少頭部活動(dòng),進(jìn)食軟食,遵醫(yī)囑給予止血及抗感染藥物;注意眼壓及前房情況,用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)眼壓1～2次/d,如眼壓升高達(dá)45 mmHg以上,靜脈滴注甘露醇以降低眼壓;術(shù)眼疼痛感及異物感是較常見的不適,囑患者不要驚慌,不需用藥,如持續(xù)疼痛應(yīng)警惕眼壓升高和前房積血。本組未發(fā)生前房出血;2例出現(xiàn)淺前房,通過加壓包扎及延長可調(diào)節(jié)縫線的拆除,根據(jù)鞏膜瓣厚度決定調(diào)節(jié)縫線打結(jié)的松緊度,淺前房好轉(zhuǎn)。

2.5 出院指導(dǎo) 保持心情開朗,生活要有規(guī)律,按時(shí)滴眼藥水;注意用眼衛(wèi)生,勿揉眼,不要過度疲勞,不要在暗處久留;出院1周后復(fù)查,以后每月復(fù)查,3個(gè)月后每6個(gè)月復(fù)查1次,對(duì)眼壓、眼底、視野等做全面檢查,便于病情觀察跟蹤治療;如發(fā)現(xiàn)看燈光有彩虹圈、眼痛、視力減退,立即檢查[6]。

3 小 結(jié)

采用激光光凝聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療NVG,既能有效預(yù)防NVG術(shù)中前房出血等問題,達(dá)到快速降低眼壓之目的,又能從病因上減少視網(wǎng)膜和前房角新生血管生成,使眼壓長時(shí)間維持在正常水平,并減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前準(zhǔn)確用喲,加強(qiáng)心理護(hù)理、激光治療護(hù)理,術(shù)后注意保護(hù)結(jié)膜濾過泡,嚴(yán)密觀察眼壓變化,預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,以提高NVG患者的治療效果,改善生活質(zhì)量。

[1]趙怡紅.新生血管性青光眼治療分析[J].中國實(shí)用眼科雜志,2003,21(5):349.

[2]袁鑄,張貽轉(zhuǎn),高波.復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的臨床觀察[J].國際眼科雜志,2007,7(4):1155.

[3]王金道,劉勇.臨床疾病心理學(xué)[M].北京:北京師范大學(xué)出版社,1994:389.

[4]胡萍.表面麻醉下雙切口青光眼白內(nèi)障手術(shù)后的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(8):538-539.

[5]蔡立君,李卓瓊,陳倚華.聯(lián)合絲裂霉素C小梁切除術(shù)患者的觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2001,7(1):23.

[6]張麗,劉瓊,江海鷹.急性高眼壓的特殊護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(3):124.