林 菊,周紅琴

(1.紹興文理學院附屬醫(yī)院,浙江紹興 312000;2.浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syn-drome,ARDS)是由感染、創(chuàng)傷等誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合在肺部的表現(xiàn),晚期多并發(fā)多臟器功能衰竭(MODS)[1]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygennation,ECMO)是一種不需要開胸的循環(huán)輔助系統(tǒng)[2],其原理是將血液引流至體外,經(jīng)膜肺氧合后再灌注體內(nèi),通過長時間轉(zhuǎn)流,對呼吸或循環(huán)系統(tǒng)衰竭的患者進行有效支持,維持機體氧供和清除體內(nèi)二氧化碳,以保證機體代謝 。肺功能嚴重受損患者,治療無效時,ECMO可承擔氣體交換任務(wù),使肺處于休息狀態(tài),為患者肺功能的康復(fù)贏得時間[3]。2009年3月,浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)科監(jiān)護室收治1例重癥肺炎伴ARDS患兒,實施ECMO治療,現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒,男,5歲。因“發(fā)熱伴咳嗽1周”入院,入院時意識清,精神軟弱,口周無紫紺,呼吸促;檢查:輕度三凹征,淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大,咽稍充血,兩肺呼吸音粗,可聞及濕啰音(左肺明顯),心律齊,未聞及明顯病理性雜音,腹軟,肝脾無腫大,神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性?；純喝朐汉蠹闯霈F(xiàn)明顯的呼吸衰竭和低氧血癥,轉(zhuǎn)監(jiān)護室后給予氣管插管及呼吸機治療,行床邊X線胸片檢查顯示:兩肺炎伴分節(jié)段性肺不張,左側(cè)大量胸腔積液,給予胸腔穿刺1次,抽出淡黃色胸水190 ml。呼吸機治療3 d后病情一度好轉(zhuǎn),體溫下降,胸腔積液減少,感染指標下降,但入院后6 d患兒體溫逐步復(fù)升,感染指標上升,病情惡化,并出現(xiàn)室性早搏,心率40次/min左右,予多巴酚丁胺10 μ g/(kg·min)、腎上腺素1 μ g/(kg·min)微泵維持,并調(diào)整呼吸機模式和參數(shù)后病情暫時穩(wěn)定。入院12 d,給予ECMO治療,治療后氧合顯示雖較前好轉(zhuǎn),但胸片復(fù)查肺部感染無好轉(zhuǎn),并多次出現(xiàn)血壓及心率下降、無尿,全身水腫明顯,入院35 d胸片顯示兩肺改變較前進展,家長要求放棄治療,停止ECMO治療后患兒死亡。

2 護 理

2.1 ECOM管道護理 每8 h記錄及檢查以下情況1次,管道各接口是否固定牢固;膝上及腳踝等處用彈力繃帶固定是否松緊適度,管道是否打折;系統(tǒng)管路有無滲血、凝固、氣泡,查看 X線攝片上管道的位置;轉(zhuǎn)流泵的轉(zhuǎn)速和流量是否穩(wěn)定,檢查氧合器有無冒氣泡、水箱溫度設(shè)定及實際的水溫,水箱溫度一般設(shè)定為36.5～37.5°C,以避免體溫過高或過低的不良影響[3]。本例患兒行ECOM治療7 d和11 d時,出現(xiàn)管道血漿滲漏,予及時更換管道。

2.2 呼吸道護理 為了避免肺泡萎縮,ECMO期間采用機械通氣,但易發(fā)生氣道損傷。因此,使用呼吸機期間,密切觀察患兒的呼吸、血氧飽和度、氣道壓、氣道峰壓、平臺壓等各種參數(shù)的變化,做好氣道護理及呼吸機管道的護理;為控制和減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[4],給予留置胃管,行胃腸減壓,預(yù)防胃內(nèi)容物反流、誤吸,定時翻身、拍背,加強呼吸道濕化,及時清除呼吸道的分泌物,必要時給予吸痰,觀察并記錄痰液顏色、性質(zhì)、量。本例患兒曾有血性痰液吸出,遵醫(yī)囑給予1∶1萬腎上腺素0.5 ml每3 h氣管內(nèi)滴注,2 d后血性痰液消失。

2.3 基礎(chǔ)指標的監(jiān)測 按醫(yī)囑復(fù)查X線胸片,了解肺部情況,觀察各導(dǎo)管位置;持續(xù)心電監(jiān)護,監(jiān)測呼吸、心率、心律、脈搏氧飽和度(SpO2)及體溫情況;監(jiān)測有創(chuàng)血壓,動態(tài)觀察血壓及平均動脈壓變化,如監(jiān)測值偏離正常值或波動明顯,立即報告醫(yī)生;監(jiān)測中心靜脈壓,監(jiān)測動、靜脈血氣分析,如有低氧血癥或酸中毒,立即報告醫(yī)生;準確記錄每小時尿量及24 h出入量,如尿量＜1 ml/(kg·h),立即報告醫(yī)生;監(jiān)測出凝血指標,每天常規(guī)檢測出凝血功能、血紅蛋白、血小板、紅細胞壓積。本例患兒ECMO治療過程凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APT T)曾高于正常值3倍,血紅蛋白低于65 g/L,血小板低于5×109/L,紅細胞壓積低于30%,立即報告醫(yī)生,按醫(yī)囑給予輸血漿、血小板、懸浮紅細胞等處理,以糾正患兒貧血和凝血障礙。

2.4 皮膚護理 定期給予按摩、翻身,每日用溫水擦身1次,動作輕柔;在枕后、內(nèi)外踝等骨突處,用3 M 靜脈透明敷貼保護;監(jiān)測SpO2的夾子每小時更換部位;每天檢查患兒皮膚情況,警惕壓瘡發(fā)生。本例患兒ECMO治療25 d,未發(fā)生壓瘡。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護理

2.5.1 出血的觀察及護理 出血是ECMO治療過程中常出現(xiàn)并且嚴重的問題[5-8]。因此,治療過程中觀察有無出血傾向,注意穿刺部位有無滲血、引流液及大小便中是否有血性液體、全身皮膚及黏膜是否出現(xiàn)淤點淤斑、兩側(cè)瞳孔大小等;為防止出血,減少不必要的穿刺,延長注射部位的按壓時間,通過有創(chuàng)動脈穿刺留置管口留取血標本;常規(guī)監(jiān)測活化凝血時間(ACT)、PT和APTT,每隔4～6 h測定1次,要求ACT控制在180～220 s,根據(jù)所測值調(diào)節(jié)肝素用量;ECMO期間血小板消耗較為嚴重,一般血小板應(yīng)維持大于5×109/L[7]。本例患兒行ECMO過程中出現(xiàn)插管處、鼻腔、氣管內(nèi)出血以及血尿,按醫(yī)囑靜脈補充血小板、血漿以及全血等,插管處用沙袋加壓止血,及時更換插管處敷料,暫時停止使用肝素,出血明顯減少。

2.5.2 栓塞的觀察和護理 長時間ECMO支持導(dǎo)致大量血液成分破壞、抗凝,均可誘發(fā)血栓形成,在四肢或腦部等血流緩慢、血管腔狹小處易形成栓子[7,9]。治療期間加強巡視,每小時觀察患兒意識、瞳孔及肢體反應(yīng)狀況;觀察穿刺置管側(cè)下肢血運情況,注意觀察下肢有無僵硬、蒼白、腫脹及足背動脈搏動、足溫、顏色情況;定時行床邊B超檢查,及時發(fā)現(xiàn)和處理栓塞和導(dǎo)管引起的機械性梗阻性阻塞;觀察ECMO的流速和轉(zhuǎn)速,ECMO流速＜1 L/min、轉(zhuǎn)速＜1 000轉(zhuǎn)/min,提示可能存在低循環(huán)血量,易發(fā)生血栓形成。本例ECMO治療過程無血栓形成。

2.5.3 感染的觀察和護理 ECMO期間感染發(fā)生率較高,主要與污染、創(chuàng)傷不易愈合、免疫力低下和護理操作未遵守無菌原則有關(guān)[9]。在ECMO期間,各項操作應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則,操作盡量集中進行,減少侵入性操作,使用封閉式吸痰器;觀察創(chuàng)口有無紅腫熱痛等癥狀,及時更換創(chuàng)口敷料,避免局部感染;密切觀察體溫,遵醫(yī)囑作血、尿、痰的細菌培養(yǎng);保持病室空氣清新,醫(yī)護人員進入病室戴口罩、穿隔離衣。

3 小 結(jié)

體外膜肺氧合為一種呼吸、循環(huán)支持技術(shù),可以不依賴肺部的氧供,迅速改善低氧血癥,能較長時間替代全部或部分心肺功能,使心肺得到休息。此技術(shù)應(yīng)用于兒童急性呼吸衰竭的治療,對我國兒科護理工作者提出了新的挑戰(zhàn)和機遇。由于以往可借鑒的經(jīng)驗較少,需要在工作中不斷積累經(jīng)驗[9]。護理重點為做好ECMO管道護理,加強呼吸道護理,重視基礎(chǔ)指標的監(jiān)測,同時做好皮膚護理、并發(fā)癥的觀察及護理,以保證ECMO的正常運行,提高治療效果。

[1]李云,張銀英,龐群英,等.體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].護理學雜志,2007,22(17):18.

[2]任衛(wèi)紅,袁肖媚,葉婷.應(yīng)用人工體外膜肺氧合技術(shù)救治危重癥病人的護理[J].護理研究,2010,24(3上旬):607.

[3]許煊,封志純,洪小楊,等.體外膜氧合支持治療成功小兒重癥肺炎合并心肺功能衰竭一例[J].中華兒科雜志,2009,47(11):852.

[4]杜桂芳,秦彥榮,劉淑媛.45例心臟手術(shù)后應(yīng)用體外膜肺患者的監(jiān)護[J].中華護理雜志,2008,43(5):414-415.

[5]范曉江,胡金蘭,申桂娟.98例呼吸機相關(guān)性肺炎的原因分析及護理對策[J].護理與康復(fù),2008,7(8):581-582.

[6]李伯君,李彤.體外膜肺氧合中的凝血系統(tǒng)異常及其解決方法[J].天津醫(yī)科大學學報,2008,14(3):405-408.

[7]黑飛龍,龍村,于坤.體外膜肺氧合并發(fā)癥研究[J].中國體外循環(huán)雜志,2005,3,(4):243-245.

[8]Bartlett RH,Rolof DW,Custer J R,et al.Ext racorporeal life sup-port:The university of Michigan eperience[J].J Am M ed Assoc,2000,283(7):904.

[9]李琳,王曉軍,劉林.1例應(yīng)用體外膜肺氧合治療兒童重癥肺炎的護理[J].護理研究,2009,23(3A):652-653.