李冬 王瑞英 張秀娟

(上海長征醫(yī)院,上海200003)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn),腹腔鏡手術(shù)已在泌尿外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。為進(jìn)一步減少創(chuàng)傷以及達(dá)到更好的美觀效果,20世紀(jì)末,有學(xué)者提出了“無瘢痕手術(shù)”的設(shè)想[1-2],可將手術(shù)瘢痕隱藏于肚臍處,其手術(shù)以切口微小美觀、組織損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點被廣泛接受。其基本入路是經(jīng)自然腔道(如臍、胃等)切口將內(nèi)鏡置入腹腔進(jìn)行手術(shù),由此達(dá)到腹部無瘢痕、術(shù)后疼痛更輕。因此,單切口腹腔鏡應(yīng)運(yùn)而生。我科2010年5～8月采用腹腔鏡選擇性地對10例腎上腺腫瘤患者行經(jīng)臍單切口腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù),取得滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組腎上腺腫瘤患者10例,其中,男4例,女6例,年齡33～53歲,平均年齡46.4歲。右側(cè)3例,左側(cè)7例。5例有高血壓病史,其余患者無高血壓癥狀,患者均為體檢時發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤或血壓升高就診。經(jīng)CT檢查診斷明確腫瘤位置、大小,術(shù)前加服可多華4 mg/d,共7～10 d,術(shù)前血壓正常,均為初次手術(shù)。

1.2 方法 所有患者均用全身麻醉,術(shù)前常規(guī)留置胃管、Foley導(dǎo)尿管。采用經(jīng)臍的單切口腎上腺腫瘤切除術(shù),行臍部中心至臍輪上緣1～3 cm切口,稍作皮下分離,置入腹腔鏡單孔器械。建立人工氣腹,腹腔鏡下作相應(yīng)部位手術(shù)[3]。

1.3 結(jié)果 本組10例患者手術(shù)均獲得成功。患者感覺良好,無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后1 d拔除胃管及導(dǎo)尿管,3 d拔除負(fù)壓引流管,術(shù)后住院時間4～6 d。7例患者術(shù)后24 h內(nèi)通氣,恢復(fù)飲食、下床活動,3例患者術(shù)后48 h內(nèi)通氣,恢復(fù)飲食。術(shù)后無明顯疼痛主訴,手術(shù)切口小,滿意度高,出院后隨訪良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理應(yīng)貫穿整個手術(shù)及住院過程的始末。由于患者對本病知識的缺乏,再加上單孔腹腔鏡技術(shù)是一項新開展的技術(shù),不易被患者了解,因而患者擔(dān)心療效及并發(fā)癥,情緒易波動,造成不同程度緊張、焦慮、恐懼等不良心理,同時患者又希望微創(chuàng)手術(shù)治療。因此,護(hù)士應(yīng)主動與患者交流,給予心理疏導(dǎo),同時耐心向患者及家屬講解手術(shù)必要性及單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性,強(qiáng)調(diào)此術(shù)式與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快的特點,增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心,積極對待手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助完成各項常規(guī)檢查,如三大常規(guī)檢查及胸片、心電圖、CT等,根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果,了解能否進(jìn)行單切口腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)前備血,宣教手術(shù)前注意事項。腸道準(zhǔn)備:術(shù)前晚19∶00予復(fù)方聚乙醇電解質(zhì)散兩盒口服,以清潔腸道,21∶00開始禁食、禁水,保持病室安靜,保證患者充足睡眠,必要時可適當(dāng)用少量鎮(zhèn)靜劑。術(shù)日晨手術(shù)視野備皮,留置胃管,執(zhí)行手術(shù)前用藥,去除假牙、金屬飾品等,更換干凈病員服后送患者至手術(shù)室。

2.1.3 臍部護(hù)理 術(shù)前做好臍部護(hù)理是決定患者出院時間的關(guān)鍵。一般術(shù)前3 d我們采用棉簽蘸松節(jié)油從臍的根部開始,由內(nèi)向外把臍部清潔干凈,然后用溫水擦洗,去除松節(jié)油味道;術(shù)前連續(xù)3 d,護(hù)士每天用棉簽蘸聚維酮碘消毒液(點而康),從臍根部開始,由內(nèi)向外,消毒直徑5 cm左右,每天2次,并注意觀察臍部周圍有無紅腫或膿性分泌物,以免耽誤手術(shù)時間。并囑患者不要用手去摳臍部,以免感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī),未清醒患者去枕平臥,頭偏向一側(cè),以防止吸入性肺炎。清醒患者應(yīng)取舒適斜坡臥位,持續(xù)低流量吸氧,配合氧氣吸入,保持呼吸道通暢。嚴(yán)密觀察生命體征及傷口情況,6 h后待病情平穩(wěn)可改半臥位,以利于腹膜引流。

2.2.2 負(fù)壓引流管護(hù)理 術(shù)后應(yīng)仔細(xì)妥善固定各引流管,并做好標(biāo)記,以防滑脫,定時擠壓,保持負(fù)壓狀態(tài),避免扭曲、受壓而堵塞引流管,密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。并向患者及家屬宣教引流管的作用及注意事項,以取得他們的合作。一般術(shù)后24 h引流液顏色為暗紅色,量約20～50 ml;術(shù)后3 d可拔除引流管。拔管后注意觀察傷口敷料情況,積極聽取病人主訴。

2.2.3 導(dǎo)尿管護(hù)理 術(shù)后妥善固定導(dǎo)尿管,用別針固定于床單,翻身時先松開固定,避免扭曲、受壓,每日用1∶2 000洗必泰溶液消毒尿道口,2次/d;更換引流袋,1次/d,離床活動時引流袋低于尿道出口水平,防止尿液逆行感染。一般術(shù)后第1天就可以拔除尿管。

2.2.4 胃腸減壓管護(hù)理 膠布妥善固定胃管于鼻翼兩側(cè),每日更換膠布1次,及時傾倒胃液,觀察胃液的性質(zhì)、顏色、量,詢問患者有無腹脹及肛門排氣情況?？谇蛔o(hù)理,2次/d。胃腸道功能恢復(fù),腸道排氣后拔除胃管,清潔鼻腔,清除膠布痕跡。拔管當(dāng)日可適當(dāng)進(jìn)一些流質(zhì),但不宜進(jìn)甜食、奶制品、豆制品等易脹氣食物,逐漸過渡到正常飲食。

2.2.5 術(shù)后臍部護(hù)理 由于手術(shù)切口只有一個在臍部,所以術(shù)后護(hù)理也是十分重要的?？p合傷口一般采取的是可吸收線,所以患者不用擔(dān)心拆線的問題,如果傷口周圍無疼痛紅腫,術(shù)后第2天換藥一次即可。如患者出院回家,應(yīng)告知患者不要用手去動傷口,最好出院后一周再洗澡,但臍周避免用沐浴露、肥皂等。如有不適,及時就診。

2.2.6 術(shù)后出血的護(hù)理 經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)后相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)明顯減少,但由于臍部周圍空間狹小,操作時器械間相互沖突影響操作[3],腹腔可出現(xiàn)繼發(fā)性出血,應(yīng)密切觀察切口和穿刺孔敷料滲血情況及腹部情況,保持引流管通暢,記錄引流液的量和性質(zhì)。腹膜后引流管一般24 h內(nèi)血性液不超過200 ml,以后逐漸減少,顏色逐漸變淡,24～72 h拔除引流管。如發(fā)現(xiàn)引流量多,同時血壓下降,脈快而弱,應(yīng)警惕鄰近臟器如肝、脾、腸管及胰腺尾的誤傷及內(nèi)出血的可能,及時報告醫(yī)生采取相應(yīng)的救護(hù)措施。本組病例術(shù)后無出血發(fā)生,2～3 d,拔除腹膜引流管。

3 小結(jié)

單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點是非常明顯的,首先是創(chuàng)傷很小,僅需2～3 cm的小口,瘢痕很小,這一點對年輕人及愛美的女性來說更值得關(guān)注[4];第二,手術(shù)為經(jīng)自然通道臍部單刀直入的術(shù)式,對周圍組織的損傷降至最低,這就意味著術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)會減少;第三,創(chuàng)口密閉,不會引起大量的水份蒸發(fā),內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;第四,住院天數(shù)短,有的只要2～3 d即可出院,7 d即可完全恢復(fù)健康并投入工作,使患者負(fù)擔(dān)大為減少。護(hù)理人員應(yīng)特別注意術(shù)前對病人的評估及加強(qiáng)心理護(hù)理指導(dǎo),讓每個病人了解手術(shù)的方法,術(shù)后鼓勵患者早期下床活動,并給予病人相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。

[1] Esposito C.One-trocar appendectomy in pediatric surgery[J]. Surg.Endosc,1998,12(2):177-178.

[2] Piskun G,Rajpal S.T ransumblilical Laparoscopic cholecy stectomy utilizes no incisions outside the umbilicus[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech,1999,9(4):361-364.

[3] 應(yīng)向榮,任煜.臍部單切口三孔腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(5):353-355.

[4] 張欣,張秋玉.干預(yù)[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30(1):69-70.