彭莉貞 夏為書 劉毅 吳云燕

(江西省婦幼保健院腫瘤科,江西南昌330006)

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置管,使其頂端置入上腔靜脈內(nèi)的深靜脈置管術(shù)。這種靜脈給藥途徑留置時(shí)間長(zhǎng)、穿刺成功率高、并發(fā)癥少,適合于腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)及長(zhǎng)期靜脈輸液患者,已在臨床得到廣泛應(yīng)用,取得了顯著效果[1]。但是作為唯一一項(xiàng)由護(hù)士操作的有創(chuàng)技術(shù),其并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視,如靜脈炎、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管移位等,這些都影響了PICC的臨床應(yīng)用及推廣[2]。我科2008年8月開展PICC以來,嚴(yán)格執(zhí)行PICC人員的培訓(xùn)與管理,有效提高了PICC置管成功率和導(dǎo)管留置時(shí)間,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,取得了顯著效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 前期工作

1.1 向醫(yī)院提出申請(qǐng),聯(lián)系相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)院,確定參加PICC置管規(guī)范化培訓(xùn)及資格認(rèn)證人員 在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和護(hù)理部及科室領(lǐng)導(dǎo)的支持下,首批派遣腫瘤科兩名護(hù)士長(zhǎng),送往上海市第一人民醫(yī)院PICC教育培訓(xùn)中心專項(xiàng)學(xué)習(xí)。其中一名護(hù)士長(zhǎng)資歷較老,另一名為年輕的護(hù)士長(zhǎng),均為主管護(hù)師以上職稱,熱愛護(hù)理事業(yè),有較強(qiáng)的領(lǐng)悟及動(dòng)手能力,在上海市第一人民醫(yī)院PICC教育培訓(xùn)中心培訓(xùn)期間,采用多媒體教學(xué)形式,系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了PICC基本理論知識(shí),如血管解剖知識(shí),置管程序,掌握其適應(yīng)證、禁忌癥、并發(fā)癥及導(dǎo)管維護(hù)注意事項(xiàng)等,并在臨床上實(shí)踐操作給學(xué)員看,要求學(xué)員在模具上練習(xí)。參加考試,取得PICC資格認(rèn)證證書。

1.2 成立PICC小組及資格認(rèn)定領(lǐng)導(dǎo)小組 要培養(yǎng)一支PICC專家型隊(duì)伍,使置管、維護(hù)及健康教育流程管理規(guī)范化,就應(yīng)加強(qiáng)PICC臨床置管操作、維護(hù)技術(shù)及健康教育流程的理論操作培訓(xùn),經(jīng)考核合格后才能進(jìn)行科內(nèi)及院外的維護(hù)、健康教育,從而真正做到PICC置管操作專業(yè)化,維護(hù)技術(shù)普及化,健康教育流程格式化。根據(jù)護(hù)理部的安排,由腫瘤科各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任PICC小組成員,由科護(hù)士長(zhǎng)及另2名取得PICC資格認(rèn)證證書的護(hù)士長(zhǎng)成立資格認(rèn)定領(lǐng)導(dǎo)小組。

1.3 學(xué)習(xí)PICC相關(guān)知識(shí),培訓(xùn)護(hù)理人員,積極推廣應(yīng)用 在學(xué)習(xí)PICC理論之前,告之護(hù)士,PICC導(dǎo)管能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度,從而避免了化療藥物對(duì)外周血管的破壞和局部組織的刺激及化療外滲引起的化學(xué)性靜脈炎和組織壞死。另外,護(hù)士的規(guī)范操作及對(duì)患者的健康教育是長(zhǎng)時(shí)間留詈PICC導(dǎo)管的關(guān)鍵。同時(shí)強(qiáng)調(diào)腫瘤患者長(zhǎng)期留管及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性,由外出學(xué)習(xí)的護(hù)士長(zhǎng)在科里進(jìn)行PICC理論專題講課。

2 組織實(shí)施

2.1 制訂PICC相關(guān)資料 參考培訓(xùn)醫(yī)院及相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合衛(wèi)生廳的PICC置管同意書,同時(shí)制定了置管記錄本、維護(hù)記錄表、出院維護(hù)表等一系列資料。按照新技術(shù)準(zhǔn)入制度,向醫(yī)院相關(guān)部門提出申請(qǐng),授權(quán)后予以實(shí)施。

2.2 PICC材料的準(zhǔn)備 準(zhǔn)備美國(guó)BD公司生產(chǎn)的PICC硅膠導(dǎo)管,導(dǎo)管型號(hào)為4Fr,全長(zhǎng)65 cm。

2.3 患者的選擇 為了確保PICC安全順利的開展,選擇合適的患者是成功進(jìn)行PICC置管的第一步。針對(duì)患者最關(guān)鍵的是其順應(yīng)性和血管條件,我院首例選擇的是一位大學(xué)教授,行同步放、化療的患者,她為我們開展此項(xiàng)工作起到了積極的推動(dòng)作用。

2.4 患者病區(qū)護(hù)士的培訓(xùn) 確定了患者也就確定了病區(qū),PICC置管質(zhì)量與后期維護(hù)工作有著密切關(guān)系,為此,我們對(duì)該病區(qū)的所有護(hù)士再次進(jìn)行培訓(xùn)與考核。尤其針對(duì)PICC的沖管與封管、換藥等維護(hù)工作進(jìn)行模擬訓(xùn)練。每位護(hù)士考核均合格后在該病區(qū)實(shí)施,由外出學(xué)習(xí)的兩位護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)。

2.5 PICC資格認(rèn)證 PICC資格的認(rèn)證由資格認(rèn)定領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)未外出學(xué)習(xí)的護(hù)士長(zhǎng)逐個(gè)進(jìn)行一系列的培訓(xùn)與考核,認(rèn)證后方可實(shí)施PICC置管操作。對(duì)血管條件較差,穿刺困難者,由資格認(rèn)定領(lǐng)導(dǎo)小組綜合討論,確保一次穿刺成功。我院腫瘤科有6個(gè)病區(qū),共225張床位,我們采取以點(diǎn)帶面的方法逐步在各病區(qū)實(shí)施,目前6個(gè)病區(qū)均已開展。為了保證PICC順利開展,我們每天對(duì)PICC導(dǎo)管情況進(jìn)行評(píng)估,正常上班時(shí)間的換藥由PICC小組成員或?qū)？谱o(hù)士完成。出現(xiàn)問題由PICC小組成員進(jìn)行會(huì)診,對(duì)發(fā)生問題的原因進(jìn)行分析、討論最后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

3 專業(yè)護(hù)士對(duì)患者及家屬的培訓(xùn)與管理

3.1 置管后患者及家屬的培訓(xùn)與管理 研究顯示[3],PICC置管時(shí)間的長(zhǎng)短和并發(fā)癥的發(fā)生,除了與護(hù)理人員正確的導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)外,還與患者及家屬的配合有很大關(guān)系。因此,我科制訂了PICC置管后健康教育內(nèi)容,主要有:(1)教會(huì)患者自我觀察,發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管有回血、貼膜破損、穿刺點(diǎn)有滲血、滲液或局部有紅腫熱痛等異常情況時(shí),及時(shí)告知護(hù)理人員;(2)向患者及家屬介紹PICC基本知識(shí),更換貼膜時(shí)間等;(3)告知其日?；顒?dòng)中的注意事項(xiàng),如穿刺側(cè)肢體避免提重物等,取得家屬的配合。

3.2 置管出院后患者及家屬的培訓(xùn)與管理 化療間歇期患者需帶管出院,本地患者可在我科由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行維護(hù),外地患者由于縣、市以下的醫(yī)院大部分未開展,每周一次的院外導(dǎo)管維護(hù)是目前令我們擔(dān)憂和患者及家屬困擾的問題。因此,對(duì)置管出院后患者及家屬導(dǎo)管的培訓(xùn)與管理尤為重要,關(guān)系到導(dǎo)管的留置時(shí)間與并發(fā)癥的發(fā)生。我院采取由專業(yè)護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn),每次維護(hù)均給患者及家屬講解維護(hù)要點(diǎn),出院前要求患者或家屬?gòu)?fù)述一遍并讓其帶一份維護(hù)操作流程回去,同時(shí)帶好維護(hù)所需物品,原則上要求回當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院維護(hù)并留下聯(lián)系方式。

4 體會(huì)

我科2008年8月～2010年7月實(shí)行PICC人員培訓(xùn)與管理以來,包括乳腺科共成功置管568例,未出現(xiàn)一例嚴(yán)重并發(fā)癥。通過對(duì)PICC置管、維護(hù)及并發(fā)癥等會(huì)診工作的開展,滿足了臨床各科室的需要,同時(shí)提高了患者的滿意度及生活質(zhì)量。而培養(yǎng)專業(yè)護(hù)士是今后護(hù)理工作發(fā)展的重點(diǎn)指向。PICC資格認(rèn)證制度確保了置管護(hù)士的操作技能,有效提高了靜脈穿刺成功率。此外,置管前要加強(qiáng)對(duì)患者的綜合評(píng)估,嚴(yán)格掌握準(zhǔn)入制度和適應(yīng)證,充分做好置管前準(zhǔn)備工作。通過加強(qiáng)PICC人員的置管后和出院帶管回家的維護(hù)工作,有效提高了PICC置管質(zhì)量,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,為PICC的順利開展起到了很好的推動(dòng)作用。

綜上所述,PICC人員的培訓(xùn)與管理,對(duì)于PICC置管及維護(hù)起著重要作用,既滿足了患者的臨床治療需求,又提高了護(hù)理質(zhì)量,同時(shí)也促進(jìn)了靜脈輸液治療向?qū)I(yè)化、程序化的方向發(fā)展。

[1] Harter C,Ostendorf T,Bach A,et al.Peripherally instered central catheter for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies[J].Suppor Care Cancer,2003,11(12):790-794.

[2] 張照莉,阮健,蔡華榮.流程管理在PICC管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(3):214-215.

[3] 劉莉,李任萍,李馨悅.腫瘤患者PICC置管的健康教育[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(3):219-220.