戴顯風(fēng),胡苗葉,黃小燕,凌曉紅

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325027)

手背、手掌及腕部創(chuàng)傷后,造成軟組織缺損、骨關(guān)節(jié)外露或形成貼骨瘢痕,嚴(yán)重影響手的功能。尺動(dòng)脈腕上皮支逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)適合修復(fù)手掌、手背、虎口的創(chuàng)面,能減少手術(shù)次數(shù),縮短療程,利于手部功能的恢復(fù)[1,2],但手術(shù)技術(shù)要求高,且術(shù)后容易出現(xiàn)血管危象,護(hù)理難度大[3]。2008年7月至2009年10月,本院手外科對(duì)18例手背、手掌軟組織缺損患者實(shí)施尺動(dòng)脈腕上皮支逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù),現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 18例 ,其中男14例 、女4例;年齡18～54歲,平均年齡24歲;手背軟組織缺損12例,手掌軟組織缺損6例;12例取前臂皮瓣,6例取前臂皮瓣外,同時(shí)取大腿中厚層皮片植皮;皮瓣切取面積3.5 cm×4.0 cm～6.0 cm×10.0 cm。

1.2 結(jié)果 4例出現(xiàn)血管危象,經(jīng)對(duì)癥處理,1例移植皮瓣壞死;17例移植皮瓣存活。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患肢準(zhǔn)備 入院后立即修剪指甲,清除甲垢,皮膚準(zhǔn)備范圍肘關(guān)節(jié)以上10 cm至手指末梢。

本組患者均為急診,15例為Ⅰ期急診行尺動(dòng)脈腕上皮支逆行島狀皮瓣手術(shù);3例為先急診行手部創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù),術(shù)后予抗生素對(duì)癥治療,預(yù)防感染,待創(chuàng)面新鮮肉芽生長(zhǎng),再Ⅱ期行尺動(dòng)脈腕上皮支逆行島狀皮瓣手術(shù),術(shù)前1 d再修剪指甲1次,清除甲垢,剃去同側(cè)腋毛。

2.1.2 皮瓣供區(qū)準(zhǔn)備 Ⅱ期行尺動(dòng)脈腕上皮支逆行島狀皮瓣者,囑患者保護(hù)肢體,術(shù)前3 d用溫水清洗供皮區(qū)皮膚1～2次/d,清洗后行局部按摩,以改善皮膚及血管狀況,同時(shí)注意保持皮膚的完整性,禁忌靜脈穿刺。急診Ⅰ期手術(shù)者術(shù)前用肥皂清洗皮瓣供區(qū)3 min以上,去除污垢,麻醉后再次皮膚消毒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 手部意外受傷不僅是局部創(chuàng)傷,也可使患者心理產(chǎn)生巨大變化[4],而患者的緊張、焦慮情緒,可引發(fā)神經(jīng)性血管痙攣,加重皮瓣壞死,加之創(chuàng)傷疼痛引起的自身應(yīng)激反應(yīng),易誘發(fā)血凝狀態(tài),從而降低手術(shù)成功率[3]。因此,護(hù)士多與患者溝通,了解患者心理狀況,講解尺動(dòng)脈腕上皮支逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)及患者保持情緒穩(wěn)定的重要性,以疏解患者不良情緒,積極配合治療。

2.2.2 病室環(huán)境 室溫過(guò)高,可使手掌背創(chuàng)面局部易充血,加重組織腫脹,導(dǎo)致血液循環(huán)障礙,室溫過(guò)低或突然下降,會(huì)引起血管痙攣,導(dǎo)致皮瓣壞死,故控制室溫在25°C左右、濕度 50%～60%[5];病室宜安靜,嚴(yán)禁吸煙。

2.2.3 疼痛護(hù)理 術(shù)后采用NRS評(píng)分法[6]評(píng)估疼痛,按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,同時(shí)指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力,以緩解疼痛。本組均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,效果好。

2.2.4 體位護(hù)理 尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣血管蒂易扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)血管危象。因此,囑患者術(shù)后絕對(duì)臥床1周,采用健側(cè)臥位或平臥位,抬高患肢與心臟呈10～30°;腕部尺側(cè)皮瓣蒂部應(yīng)懸空放置,架空皮瓣受區(qū),避免受壓;囑患者注意保持合適體位,經(jīng)常巡視,及時(shí)糾正不正確姿勢(shì)。本組1例術(shù)后第2天熟睡中,因患側(cè)臥位出現(xiàn)血管危象,皮瓣溫度偏低,顏色變紫,毛細(xì)血管反應(yīng)加快,所幸在巡視過(guò)程及時(shí)發(fā)現(xiàn),立即糾正患者體位并按摩皮瓣,1 h后皮瓣顏色轉(zhuǎn)紅。

2.2.5 用藥護(hù)理 術(shù)后按醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐(皮試陰性者)500 m l靜脈滴注2次/d,連續(xù)滴注7 d,以擴(kuò)充血容量、抗血小板凝集;術(shù)后每8 h予罌粟堿針30m g、山崀宕堿針10mg肌內(nèi)注射,連續(xù)7 d,以擴(kuò)張血管、預(yù)防血管危象;等滲鹽水100m l+甲潑尼龍針40m g靜脈滴注1次/d,以消腫治療,連續(xù)3 d。在用藥過(guò)程中,密切觀察患者有無(wú)變態(tài)反應(yīng)、出血傾向及消化道反應(yīng),一旦發(fā)生異常,立即報(bào)告醫(yī)生。本組患者未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2.2.6 血管危象的觀察及護(hù)理 血管危象是皮瓣修復(fù)術(shù)常見并發(fā)癥之一,術(shù)后1～3 d亟易發(fā)生。早期危象術(shù)后24 h發(fā)生,以血管栓塞為主,大多因血管吻合質(zhì)量欠佳所致;晚期危象以血管痙攣為主,多因寒冷、疼痛、吸煙導(dǎo)致[4,7]。因此加強(qiáng)皮瓣血液循環(huán)的監(jiān)測(cè),通過(guò)看移植皮瓣顏色、摸移植皮瓣溫度及組織張力、試驗(yàn)毛細(xì)血管反應(yīng),綜合分析判斷皮瓣的血運(yùn),有條件的話可以結(jié)合多普勒血流探測(cè)儀監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)狀況,一般術(shù)后每0.5 h觀察并記錄皮瓣血運(yùn)1次,24 h后改為1～2 h觀察 1次,3～10 d內(nèi)改為3～6 h觀察1次,一旦出現(xiàn)異常,立即報(bào)告醫(yī)生。本組1例術(shù)后6 h出現(xiàn)皮瓣溫度偏低,顏色紫紅,局部腫脹明顯,表面出現(xiàn)水皰,毛細(xì)血管反應(yīng)加快,報(bào)告醫(yī)生,予拆除皮瓣周圍部分縫線,清除血腫,抬高患肢,按摩皮瓣促進(jìn)靜脈回流,4 h后皮瓣溫度逐漸上升,顏色轉(zhuǎn)暗紅,腫脹逐漸減輕,靜脈回流改善,7 d后皮瓣水皰吸收,皮瓣存活;1例術(shù)后4 h皮瓣出現(xiàn)散在性淤點(diǎn),逐漸相互融合成片,皮瓣由紫紅色變紫黑色 ,中度腫脹,毛細(xì)血管反應(yīng)加快,膚溫涼,報(bào)告醫(yī)生,考慮靜脈栓塞,手術(shù)探查,發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成,予清除血栓、重新縫合血管,7 d后皮瓣存活;1例術(shù)后36 h皮瓣膚色蒼白,膚溫涼,毛細(xì)血管反應(yīng)消失,組織張力下降,報(bào)告醫(yī)生,多普勒血流儀監(jiān)測(cè)未監(jiān)測(cè)到動(dòng)脈血流,立即手術(shù)探查,發(fā)現(xiàn)尺動(dòng)脈處血栓形成,予清除血栓、重新縫合血管,因發(fā)現(xiàn)血管危象過(guò)遲,探查手術(shù)失敗,皮瓣壞死。

2.2.7 供區(qū)護(hù)理

2.2.7.1 前臂供區(qū)護(hù)理 前臂供區(qū)植皮包加壓包扎;觀察敷料是否干燥、清潔,有較多滲液時(shí),及時(shí)更換外層敷料;術(shù)后12 d拆除植皮包。本組患者前臂供區(qū)均Ⅰ期愈合。

2.2.7.2 大腿供區(qū)護(hù)理 大腿供區(qū)用彈力繃帶加壓包扎、制動(dòng),2周后更換敷料,繼續(xù)用彈力繃帶加壓包扎,防止淤血和瘢痕增生;觀察敷料是否干燥、清潔,有無(wú)異味、松脫,如出現(xiàn)外層敷料被污染,或有較大面積滲液,及時(shí)更換外層敷料,重新包扎固定。本組1例大腿供區(qū)滲液多,經(jīng)多次換藥處理后,創(chuàng)面愈合。

2.2.8 出院指導(dǎo) 囑患者出院后每天按摩患肢、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)3～4次,每次5～10 min,逐步增加,循序漸進(jìn)完成各項(xiàng)日常生活所必需的動(dòng)作;尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣位于前臂尺側(cè),術(shù)后容易受摩擦[8],囑患者注意自我保護(hù),防止發(fā)生外傷;術(shù)后早期移植皮瓣痛覺、觸覺、溫度覺較遲鈍,6個(gè)月后逐漸恢復(fù),因此皮瓣區(qū)與供區(qū)要防止外傷和冷熱刺激。

3 小 結(jié)

應(yīng)用尺動(dòng)脈腕上皮支逆行島狀皮瓣修復(fù)手掌背組織缺損效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備,術(shù)后加強(qiáng)心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、體位護(hù)理,營(yíng)造病區(qū)良好環(huán)境,重視用藥護(hù)理,加強(qiáng)血管危象的觀察及護(hù)理,并做好皮瓣供區(qū)護(hù)理和出院指導(dǎo),以提高手術(shù)成功率。

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