劉靜 武琨 施紅艷

維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病[1]。嬰幼兒是高危人群，北方患病率高于南方。2009年我們在集體兒童體檢中同時進(jìn)行了佝僂病的普查普治工作，在2010年集體兒童體檢中進(jìn)行復(fù)查，對兩年的佝僂病檢查結(jié)果比較，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象和方法

1．1 研究對象 全部研究對象為2009年和2010年間參加集體兒童體檢的兒童，2009年體檢人數(shù)共1833人，佝僂病患病人數(shù)為399人，活動期295人，恢復(fù)期104人，患病率為21.8%。2010年體檢人數(shù)共1994人，佝僂病患病人數(shù)為85人，活動期54人，恢復(fù)期31人，患病率降為4.3%。全部病例符合佝僂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2010年與2009年比較，活動期和恢復(fù)期佝僂病發(fā)病率均呈明顯降低趨勢，有雞胸、O型、X型腿后遺癥的明顯減少。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 佝僂病活動期血微量元素檢查血鈣＜1.1mmol/L和或骨骼X線檢查左腕正位放大片符合佝僂病表現(xiàn)，同時伴或不伴有神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易驚、煩鬧、與季節(jié)溫度無關(guān)的多汗等[2]?；謴?fù)期遺留雞胸、腿部畸形如O型腿和X型腿。

1.3 普查普治內(nèi)容和方法 將初診為佝僂病的兒童集中到婦幼保健所進(jìn)行血微量元素檢查，必要時拍左腕正位放大片，血鈣＜1.1mmol/L和/或骨骼X線檢查左腕正位放大片符合佝僂病表現(xiàn)的診斷為佝僂病活動期。有雞胸、腿部畸形如O型腿及X型腿但檢驗結(jié)果和拍片結(jié)果正常的診斷為恢復(fù)期?；顒悠诨純涸趦和＝￠T診給予維生素D2治療量合用鋅鈣特治療1月后給予預(yù)防量，每天250～500ml牛奶，同時每天進(jìn)行日光浴至少1h，有骨骼畸形的活動期和恢復(fù)期患兒進(jìn)行畸形康復(fù)治療，雞胸兒進(jìn)行擴(kuò)胸運動，如做俯臥撐，上肢伸展運動，吹氣球等動作。腿部畸形如O型腿及X型腿兒反穿鞋，X型腿兒走馬路牙子，走貓步。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 佝僂病發(fā)病率 2009年參加普查普治的12個園所共有1833人參加體檢，其中男童1 057人，女童776人，399人被診斷為佝僂病，患病率21.8%。其中男童233人，發(fā)病率22.0%，女童166人，發(fā)病率21.4%。出生體重＜2500g 32人，＞4000g 3人，其他正常。單胎387人，雙胎12人；早產(chǎn)27人，足月產(chǎn)370人，過期產(chǎn)2人。1～3歲發(fā)病率高于3～6歲。詳見表1～4。

表1 2009年佝僂病年齡分布及發(fā)病情況

表2 2009年與2010年佝僂病發(fā)病情況比較

表3 2009年與2010年活動期佝僂病發(fā)病情況比較

表4 2009年與2010年恢復(fù)期佝僂病發(fā)病情況比較

3 討論

3.1 鈣是人體不可缺少的元素之一，特別對于生長發(fā)育期的嬰幼兒來說更重要。但對于如何科學(xué)、安全地給嬰幼兒補(bǔ)鈣，在家長和部分醫(yī)務(wù)人員中還存在不少誤區(qū)。實際上，對絕大多數(shù)孩子來說，最重要的不是補(bǔ)鈣，而是在飲奶的基礎(chǔ)上合理補(bǔ)充維生素D，這樣就能有效預(yù)防佝僂病的發(fā)生[3]。由于我國居民膳食結(jié)構(gòu)特點，只要不飲奶，鈣的攝入量基本達(dá)不到需要量[4]。一般每天攝入量僅能達(dá)到應(yīng)攝入標(biāo)準(zhǔn)的50%左右。根據(jù)營養(yǎng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，兒童鈣攝入量為400～800mg/d。由于每升母乳中含鈣約340 mg,每升牛乳中含鈣約1250mg，對完全以乳類為食物的乳兒來說，鈣的攝入是有保證的。斷奶后兒童只要每天250g以上牛奶，再加上合理輔食，攝入的鈣完全可滿足需要。但是，攝入的鈣能否被機(jī)體吸收利用，還受多種因素影響，其中最重要的是維生素D。小兒佝僂病的根本原因是維生素D缺乏，而不是鈣缺乏。這就是幾乎每一個家長都在積極給孩子補(bǔ)鈣，但很多孩子仍處于明顯缺鈣狀態(tài)的原因。母乳中維生素D 40 IU/L,牛奶中維生素D 20～40 IU /L，而國際、國內(nèi)規(guī)定嬰幼兒維生素D標(biāo)準(zhǔn)為400～800 IU/d。其次，兒童獲得的有效陽光照射不足。特別在城市里綠地面積逐漸減少，高樓林立，空氣污染等都會影響日光中紫外線充分照射，北方地區(qū)冬季較長，晝短夜長，單靠曬太陽難以保證體內(nèi)維生素D的需求，及時適量補(bǔ)充維生素D就顯得更加重要。

3.2 維生素D2為植物制劑，不含維生素A,不用擔(dān)心補(bǔ)充維生素D的同時維生素A過量，每天服用2000～4000 IU連用1個月是佝僂病活動期治療量的安全范圍[5]，之后使用預(yù)防量補(bǔ)充食物中的不足，配合使用適量鈣劑，3歲以下每日400mg，3歲以上每日800mg，補(bǔ)充體內(nèi)鈣儲量的不足。同時每天多食用含鈣量豐富的食品如牛奶，增加戶外活動時間，這樣就能夠安全有效的從佝僂病活動期過渡到正常狀態(tài)，本例接受治療的兒童沒有1個出現(xiàn)維生素D中毒癥狀，也未出現(xiàn)手足搐搦。

3.3 佝僂病的主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變，佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏后數(shù)月出現(xiàn)；圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病骨骼改變出現(xiàn)較早。所以出生后的佝僂病預(yù)防顯得相當(dāng)重要，無論是否足月，生后半個月都要補(bǔ)充維生素D制劑，這時不必補(bǔ)鈣。發(fā)現(xiàn)早期佝僂病表現(xiàn)一旦確診就要及時規(guī)范的給予治療量的維生素D，同時給予鈣劑，這樣才能保證治療效果，早期治愈，不留骨骼畸形。一旦因治療延誤出現(xiàn)骨骼畸形，就要在治療同時加強(qiáng)體格鍛煉，雞胸兒進(jìn)行擴(kuò)胸運動，如做俯臥撐，上肢伸展運動，吹氣球等動作。腿部畸形O型腿及X型腿兒反穿鞋，X型腿兒走馬路牙子，走貓步。有些醫(yī)生怕維生素D和維生素A中毒，不敢給予治療量的維生素D，或者單純給維生素D3肌注，給的鈣量又不足，導(dǎo)致維生素D3發(fā)揮不了作用，反復(fù)使用至維生素D中毒，有的甚至引起手足搐搦。錯過了治療時機(jī)又導(dǎo)致了骨骼畸形，實在可惜。

3.4 近年來，佝僂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷改進(jìn)，從血生化與骨骼X線檢查到骨密度測定[6]，骨堿性磷酸酶檢查[7]，25-（OH）D的測定，但目前普遍推廣的還是血生化及骨骼X線檢查，這兩種方法簡單實用，仍然是佝僂病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。加上非特異性神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等，不難確診。隨著醫(yī)學(xué)診斷水平的不斷提高，目前特殊類型的佝僂病呈逐漸抬頭趨勢，如腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷造成的低血磷抗維生素D佝僂病，遠(yuǎn)曲小管泌氫不足，尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，腎臟1-羥化酶缺陷或靶器官1,25-(OH)2D受體缺陷的維生素D依賴性佝僂病。一旦經(jīng)常規(guī)治療佝僂病不見好轉(zhuǎn)時一定要考慮此類疾病，到有條件的醫(yī)院進(jìn)一步檢查及診治，以免延誤病情。

3.5 佝僂病的預(yù)防應(yīng)從孕期開始，孕母應(yīng)多做戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素D以及其他營養(yǎng)素的食物；妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D （800 IU/d)。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒于生后2周開始補(bǔ)充維生素D 800IU/d，3個月后改預(yù)防量，足月兒在生后2周開始補(bǔ)充維生素D 400 IU/d，至2歲。幼兒期要進(jìn)行日光浴和適量補(bǔ)充維生素D。規(guī)范的預(yù)防遠(yuǎn)勝于得了佝僂病再去治療，又可以最有效的控制骨骼畸形發(fā)生率。

3.6 北方地區(qū)兒童佝僂病發(fā)病率仍很高，人們從孕期開始預(yù)防佝僂病的觀念雖在不斷增強(qiáng)，補(bǔ)鈣的人群在不斷增加，但補(bǔ)充維生素D者卻寥寥無幾，起不到有效的預(yù)防作用，佝僂病發(fā)病率仍很高，所以在幼兒園進(jìn)行佝僂病普查普治很有必要，值得在佝僂病發(fā)病率高的北方地區(qū)開展。

[1] 沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:60-72.

[2] 劉湘云，陳榮華.兒童保健學(xué)[M].3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2006:400-411.

[3] 潘建平.兒童維生素D及鈣的合理應(yīng)用[J].實用兒科臨床雜志，2006,21(6):643-644.

[4] 賀寶成.商州市446名6歲以下兒童血7種礦物質(zhì)水平分析[J].中國兒童保健雜志，2010,18(9)；704.

[5] 于小五.維生素D的合理應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008,2(19):47-48.

[6] 趙琳，熊昕，夏玲琳，等.昆明市幼兒骨密度影響因素分析[J].中國兒童保健雜志，2010,18(4):340.

[7] 閻亞瓊，李喜玲.嬰幼兒佝僂病與貧血等因素的相關(guān)性研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2006,14(6):117-118.