陳紅慶 師 蔚 劉重霄 王睿智 宋 琴 白宗旭

松果體區(qū)大腦深靜脈系統(tǒng)呈帽套狀從上面蓋住松果體,手術(shù)間隙十分狹小,深靜脈系統(tǒng)對(duì)手術(shù)入路起著明顯的障礙作用[1,2]。神經(jīng)內(nèi)鏡因其損傷小,利用天然解剖間隙,減少對(duì)腦組織牽拉,縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn),已被廣泛用于顱內(nèi)多種病變的手術(shù)治療[3～7]。根據(jù)松果體區(qū)解剖結(jié)構(gòu),本研究通過在尸頭上模擬枕葉下經(jīng)天幕入路,旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡下該手術(shù)入路治療松果體區(qū)病變的優(yōu)缺點(diǎn),為內(nèi)鏡下枕葉下經(jīng)天幕入路手術(shù)提供理論基礎(chǔ)。

材料與方法

1.實(shí)驗(yàn)材料與器械:10%甲醛固定的國(guó)人成年尸體頭顱標(biāo)本 15例(未分男女,均由西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供,肉眼下觀察各標(biāo)本外觀無異常,均未發(fā)現(xiàn)顱腦病變或畸形)、顯微神經(jīng)外科手術(shù)床及頭架 (上海手術(shù)器械廠)、電動(dòng)顱鉆 (德國(guó)蛇牌)、手術(shù)顯微鏡 (放大 5～10倍)、瑞士Zeiss S5型神經(jīng)外科專用手術(shù)顯微鏡、0°、30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡及冷光源成像系統(tǒng) (德國(guó) Karl Storz公司)、熱成像即時(shí)打印系統(tǒng)、監(jiān)視器(日本 Sony公司)、開顱手術(shù)器械及顯微手術(shù)器械(新華、蛇牌)。

2.實(shí)驗(yàn)方法:15具經(jīng)甲醛固定完整成人尸頭,模擬枕葉下經(jīng)天幕入路(Poppen入路),神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行觀察,并比較不同靜脈間隙下對(duì)松果體區(qū)結(jié)構(gòu)暴露范圍之不同,在觀察過程中,對(duì)重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)照相并打印,記錄有關(guān)解剖數(shù)據(jù),擬為該區(qū)域的內(nèi)鏡手術(shù)提供有效參考數(shù)據(jù)。

3.手術(shù)入路相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)測(cè)量及處理 統(tǒng)計(jì)枕葉下經(jīng)天幕入路第Ⅱ間隙和第Ⅲ間隙天幕切開前后解剖結(jié)構(gòu)暴露情況,并作以對(duì)比分析,最后得出結(jié)論。

結(jié) 果

1.模擬枕葉下經(jīng)天幕入路 (Poppen入路,圖 1～圖 4):①從第Ⅲ間隙觀察松果體區(qū):打開四疊體池后,將神經(jīng)內(nèi)鏡從枕葉與天幕間隙正對(duì)四疊體池置入松果體區(qū),一側(cè)的基底靜脈與大腦大靜脈間所形成的間隙即為第Ⅲ間隙,可看到向內(nèi)、向后、向上走形的同側(cè)及對(duì)側(cè)大腦內(nèi)靜脈,同側(cè)大腦內(nèi)靜脈外側(cè)可見基底靜脈伴行,大腦大靜脈及對(duì)側(cè)基底靜脈未入視野,同側(cè)大腦內(nèi)靜脈和基底靜脈間隙可見位于深靜脈系統(tǒng)上方的胼胝體壓部,松果體位于大腦內(nèi)靜脈內(nèi)下方,松果體外下方可見同側(cè)上丘及覆蓋其上的四疊體動(dòng)脈網(wǎng),對(duì)側(cè)上丘未入視野,進(jìn)一步深入并調(diào)整內(nèi)鏡角度,因天幕及大腦鐮阻擋,松果體區(qū)解剖結(jié)構(gòu)視野范圍未見擴(kuò)大,且此間隙下內(nèi)鏡調(diào)整較為困難;②從第Ⅱ間隙觀察松果體區(qū):從第Ⅲ間隙后退神經(jīng)內(nèi)鏡,仔細(xì)分離同側(cè)大腦內(nèi)靜脈及基底靜脈,暴露大腦內(nèi)靜脈及基底靜脈之間隙,此即第Ⅱ間隙,并嘗試從第Ⅱ間隙進(jìn)入松果體區(qū),此間隙狹小,因天幕及大腦鐮阻擋,即使在牽拉基底靜脈情況下觀察松果體區(qū)解剖結(jié)構(gòu)仍較為困難;③顯微鏡下切開天幕,從第Ⅱ間隙觀察松果體區(qū):自橫竇前 2cm,直竇旁 1cm,沿天幕緣平行直竇切開術(shù)側(cè)天幕,內(nèi)鏡下從第Ⅱ間隙進(jìn)入松果體區(qū),可見松果體全貌,同側(cè)上丘可見,對(duì)側(cè)上丘及血管結(jié)構(gòu)不能進(jìn)入視野;④切開天幕后從第Ⅲ間隙觀察松果體區(qū):內(nèi)鏡自第Ⅱ間隙退回,從基底靜脈下間隙進(jìn)入松果體區(qū),向上可見雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈匯合成大腦大靜脈向后上行走,雙側(cè)基底靜脈可見,深靜脈系統(tǒng)傘狀覆蓋于松果體上,向下可見雙側(cè)上丘,但看不見下丘,內(nèi)鏡角度及視野調(diào)整寬松。

2.枕葉下經(jīng)天幕入路相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)觀察和數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果:在完成模擬枕葉下經(jīng)天幕入路內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)的觀察之后,退出內(nèi)鏡,在顯微鏡下充分分離解剖松果體區(qū)靜脈系統(tǒng),在血管暴露清楚之后,肉眼下測(cè)量血管長(zhǎng)度。采用 SPSS11.0版統(tǒng)計(jì)軟件處理所測(cè)得解剖數(shù)據(jù),以x ±s表示,見表 1、表 2。

圖 4 天幕切開后經(jīng)第Ⅱ間隙觀察松果體區(qū)

表 1 枕葉下經(jīng)天幕入路神經(jīng)內(nèi)鏡下可見松果體區(qū)解剖結(jié)構(gòu)結(jié)果

表 2 相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)測(cè)量結(jié)果

討 論

近年來,內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科的發(fā)展十分迅速,和傳統(tǒng)的顯微神經(jīng)外科比較具有以下顯著優(yōu)點(diǎn):①內(nèi)鏡鏡身長(zhǎng),橫截面小,適合在狹窄的空間中操作;②照明好,視野清。顯微鏡光源在到達(dá)較深術(shù)野時(shí),光亮度會(huì)有很大衰減,而內(nèi)鏡為近距離照明,深部術(shù)野的清晰度明顯優(yōu)于顯微鏡。但是,神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)視野和操作空間相對(duì)較小,內(nèi)鏡下手術(shù)技術(shù)復(fù)雜,難度較大,特別是術(shù)野有較多出血時(shí),處理較困難,因而要求術(shù)者對(duì)于手術(shù)局部解剖結(jié)構(gòu)有充分的認(rèn)識(shí),并且接受過嚴(yán)格的內(nèi)鏡下操作訓(xùn)練。

神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察到的圖像是連續(xù)結(jié)構(gòu)中一個(gè)很小的局部片段,缺乏其與周圍結(jié)構(gòu)之間的解剖定位關(guān)系,在手術(shù)操作中很容易迷失方向。以往神經(jīng)內(nèi)鏡在松果體區(qū)手術(shù)僅用于病變組織的活檢,以明確病變性質(zhì)來制定治療方案,手術(shù)主要目的并不在于作病變的切除[8,9]。由于神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備更新和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,目前對(duì)松果體區(qū)腫瘤手術(shù)入路的不斷探索和完善為全切腫瘤提供了基礎(chǔ)。

本實(shí)驗(yàn)采用枕葉下經(jīng)天幕入路,沿枕葉及天幕間隙正對(duì)四疊體池置入神經(jīng)內(nèi)鏡,即顯露松果體及毗鄰解剖結(jié)構(gòu),天幕未切開情況下,從第Ⅲ間隙進(jìn)入松果體區(qū),入路同側(cè)解剖結(jié)構(gòu)及深靜脈系統(tǒng)顯露滿意,但對(duì)側(cè)基底靜脈及上丘均不可見,另外此間隙下僅有1/15例觀察到大腦大靜脈,除大腦大靜脈與直竇夾角關(guān)系影響外,大腦大靜脈短小亦與此結(jié)果相關(guān),以上情況在天幕切開后均得到改善,本組深靜脈系統(tǒng)的測(cè)量結(jié)果與 Chaynes在尸體解剖時(shí)對(duì)大腦深靜脈系統(tǒng)的測(cè)量結(jié)果基本一致[10]。第Ⅱ間隙在天幕未切開和切開兩種情況下,均只能觀察到入路同側(cè)解剖結(jié)構(gòu),而大腦大靜脈均不可見。通過實(shí)際模擬手術(shù)入路操作,作者體會(huì)骨窗下緣需暴露充分,使神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入松果體區(qū)盡量能緊貼天幕與之行進(jìn),因天幕傾斜走形,如果骨緣過高,神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入勢(shì)必與天幕形成夾角,視野較為狹窄,使得內(nèi)鏡進(jìn)入困難,必須加大對(duì)枕葉及天幕的牽拉,才可滿意到達(dá)松果體區(qū);而過分牽拉枕葉或胼胝體壓部,可引起視覺障礙或分裂腦綜合征;另外,沿天幕緣平行直竇切開術(shù)側(cè)天幕時(shí),多由里往外切開,既符合操作習(xí)慣,又可避免損傷深部腦組織,切開時(shí)亦需仔細(xì)觀察天幕竇,避免不必要的損傷。

枕葉下經(jīng)天幕入路切除松果體區(qū)腫瘤由 Poppen在 1966年首創(chuàng),經(jīng)過多次改良,伴隨顯微神經(jīng)外科的發(fā)展,其優(yōu)勢(shì)更是得以體現(xiàn)[11]。利用這種入路可經(jīng)較短距離到達(dá)松果體區(qū),從第Ⅲ間隙可較好觀察松果體區(qū)各解剖結(jié)構(gòu),進(jìn)一步深入并調(diào)整內(nèi)鏡角度,因天幕及大腦鐮阻擋,松果體區(qū)解剖結(jié)構(gòu)視野范圍未見擴(kuò)大。故松果體區(qū)各種良性和惡性腫瘤均可經(jīng)此間隙進(jìn)行手術(shù)操作,特別適用于天幕平面或其上方,且主體偏向一側(cè)的腫瘤。第Ⅱ間隙相對(duì)狹小,因天幕及大腦鐮阻擋,即使在牽拉基底靜脈的情況下觀察松果體區(qū)解剖結(jié)構(gòu)仍較為困難。上述情況下內(nèi)鏡視野固定,調(diào)整較為困難,而天幕切開后,從第Ⅱ間隙可較好觀察松果體區(qū)同側(cè)結(jié)構(gòu),對(duì)側(cè)上丘及血管結(jié)構(gòu)不能進(jìn)入視野。故除腫瘤向側(cè)方生長(zhǎng)巨大者多需借助第Ⅱ間隙操作,而單純借助此間隙操作并不可取。切開天幕后,第Ⅲ間隙下內(nèi)鏡角度及視野調(diào)整寬松,可獲得良好暴露。另外,進(jìn)入松果體區(qū)前,除需打開四疊體池外,為較好地顯露松果體區(qū)而不損傷正常腦組織和靜脈系統(tǒng),仍需對(duì)深靜脈系統(tǒng)作以充分解剖,這樣對(duì)手術(shù)操作更為有利。

綜上所述,神經(jīng)內(nèi)鏡下枕葉下經(jīng)天幕入路中從第Ⅲ間隙進(jìn)入松果體區(qū)解剖結(jié)構(gòu)暴露良好,天幕切開可改善內(nèi)鏡調(diào)整及對(duì)側(cè)解剖暴露,故此間隙可作為枕葉下經(jīng)天幕入路主要間隙,而此手術(shù)入路中單純借助第Ⅱ間隙手術(shù)操作不理想,可考慮作為松果體區(qū)手術(shù)的輔助間隙。

1 林宜生.松果體區(qū)腫瘤的臨床應(yīng)用解剖與顯微術(shù)治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),2002,29(4):341-344

2 M atsutaniM,Sano K,Takakura K,et a l.Primary intracranial germ cell tumors:a c linical analysis of 153 histo logically verified cases [J].JNeurosurg,1997,86(3):446-455

3 高鮮紅,張亞卓,劉丕楠,等.應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦囊蟲[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(4):214-216

4 FritschM,M anwaring K.Endoscop ic treatmentof brain abscess[J]. M inim Invasive Neu rosu rg,1997,40:103-106

5 HassanM,R icardo L,CarlH,eta l.Transnasalendoscop ic repairof cerebrosp inal fluid rhinorrhea:amata-analysis[J].Laryngoscope, 2000,110:1166-1172

6 W olfgang L,Heinz S,Tohn J,et a l.Endoscop ic op tic nerve decomp ression:the graz experience[J].Laryngoscope,1998,108(6):873 -882

7 師蔚,孫建軍,宋英,等.神經(jīng)內(nèi)鏡下切除多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,26(1):7

8 章翔.神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,1999: 290

9 田增民,劉宗惠.立體定向腦內(nèi)窺鏡手術(shù) 50例臨床分析[M].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(3):140

10 Chaynes P.M icrosurgicalanatom y of the great cerebral vein of the venous drainage of themesencephalodiencephalic junction[J].Neurosurgery,2004,54(3):678-685

11 張衛(wèi)華,陳書達(dá),樓林,等.Poppen入路切除松果體區(qū)腫瘤手術(shù)間隙的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(7):413-415