陸 地,龔麗華

(中國人民解放軍第三二四醫(yī)院歇臺子分院精神科,重慶 400041）

抗抑郁劑在治療抑郁癥過程中可能引發(fā)躁狂發(fā)作,臨床上這種情況對雙相抑郁癥患者來說尤為常見[1-2],但患者服用不同藥物引起轉(zhuǎn)相(switching)的概率不同[3]。在未聯(lián)合心境穩(wěn)定劑的情況下,傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁劑(tricycle antidepressant,TCA)、四環(huán)類抗抑郁劑與5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reup take inhibitor,SSRI)比較,前二者的轉(zhuǎn)相危險(xiǎn)性更高[4],抗抑郁劑文拉法辛也比SSRI引發(fā)躁狂發(fā)作的危險(xiǎn)性大[5-6],文拉法新與傳統(tǒng) TCA和四環(huán)類抗抑郁劑在作用機(jī)制上有很多相同或相似之處[7],本研究將它們統(tǒng)稱為雙重作用抗抑郁劑(dual action antidep ressants,DAA)。作者曾對抑郁癥治療過程中出現(xiàn)的轉(zhuǎn)相率進(jìn)行臨床流行病學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)雙相抑郁癥的轉(zhuǎn)相率為34.0%,明顯高于其他類型的抑郁癥[1]。轉(zhuǎn)相率高低除與患者抑郁癥的類型有關(guān)外,還與其使用抗抑郁劑種類有關(guān)。為此,本研究比較不同抗抑郁劑引發(fā)轉(zhuǎn)相的情況,以積累臨床資料指導(dǎo)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2003年1月1日至2009年12月30日出院或在院、病歷資料齊全、接受抗抑郁劑治療的雙相抑郁癥患者,符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(chinese classification and diagnostic criteria o f mental disorders-3,CCMD-3)雙相障礙、目前為無精神病性癥狀的抑郁癥(以下簡稱為雙相抑郁癥)診斷標(biāo)準(zhǔn),接受抗抑郁劑治療不少于8周。共入選150例,其中男 70例,女 80例;年齡 9～62歲,平均(31.5±11.2)歲;病程 0.1～ 30.0年;已婚66例,未婚84例;有家族史(即家族中一、二級親屬中有雙相心境障礙、抑郁癥、躁狂癥及自殺者,不包括精神分裂癥者)49例,無家族史101例。采用單一DAA治療48例(包括TCA 39例和文拉法辛9例),單一SSRI治療63例,DAA與SSRI聯(lián)合治療39例;150例患者中聯(lián)合應(yīng)用心境穩(wěn)定劑59例(其中聯(lián)合應(yīng)用碳酸鋰42例、丙戊酸鈉17例)。

1.2 研究方法 登記患者性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、出現(xiàn)轉(zhuǎn)相前的抑郁時(shí)間、個性特征、家族史、發(fā)作特點(diǎn),以及使用抗抑郁劑的名稱、劑量,是否聯(lián)合使用抗抑郁藥物,是否聯(lián)合心境穩(wěn)定劑等內(nèi)容,并進(jìn)行比較。

1.3 轉(zhuǎn)相表現(xiàn) 由抗抑郁劑導(dǎo)致雙相抑郁癥患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)相表現(xiàn)的癥狀包括躁狂發(fā)作、輕躁狂或快速循環(huán),并且患者因?yàn)檫@些癥狀的出現(xiàn)而需調(diào)整治療方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在150例雙相障礙中,由抗抑郁劑引發(fā)轉(zhuǎn)相者共41例,總體轉(zhuǎn)相率為27.3%。41例轉(zhuǎn)相患者中,聯(lián)合應(yīng)用心境穩(wěn)定劑7例(其中聯(lián)合碳酸鋰4例、丙戊酸鈉 3例),聯(lián)合率為17.1%(7/41);109例未轉(zhuǎn)相者中,聯(lián)合應(yīng)用心境穩(wěn)定劑52例(其中聯(lián)合碳脧鋰38例、丙戊酸鈉 14例),聯(lián)合率為47.7%(52/109)。轉(zhuǎn)相與未轉(zhuǎn)相患者的心境穩(wěn)定劑的聯(lián)合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.72,P＜0.01)。

在48例應(yīng)用單一DAA的患者中,轉(zhuǎn)相14例,轉(zhuǎn)相率為29.2%;63例使用單一SSRI的患者中,轉(zhuǎn)相8例,轉(zhuǎn)相率為12.7%;DAA與SSRI聯(lián)合應(yīng)用39例中,轉(zhuǎn)相19例,轉(zhuǎn)相率為48.7%。DAA與 SSRI比較,χ2=4.65,P＜0.01;DAA 聯(lián)合SSRI與SSRI比較,χ2=16.06,P＜0.01;DAA 聯(lián)合 SSRI與DAA 比較,χ2=3.49,P＜0.05。

3 討 論

雙相抑郁癥患者在接受抗抑郁劑治療的過程中,容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)相,其轉(zhuǎn)相率為23.0%～39.6%[3],即這部分雙相抑郁癥患者在使用抗抑郁藥治療過程中引發(fā)躁狂發(fā)作。本研究也發(fā)現(xiàn),即使部分患者聯(lián)合使用了心境穩(wěn)定劑(碳酸鋰或丙戊酸鈉),也有約1/3的雙相抑郁癥患者在抗抑郁治療的過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)相現(xiàn)象。

不同抗抑郁藥物之間的轉(zhuǎn)相效應(yīng)有所差異。研究表明傳統(tǒng)TCA、單胺氧化酶抑制劑(monoam ine oxidase inhibitors,MAOI)導(dǎo)致躁狂出現(xiàn)的危險(xiǎn)性比較高[3,8]。本研究使用TCA導(dǎo)致躁狂的轉(zhuǎn)相率為29.2%,而本研究僅涉及住院治療期間的轉(zhuǎn)相率,其實(shí)際轉(zhuǎn)相率可能會更高。

SSRI是近年來應(yīng)用較多的抗抑郁劑。Peet[9]研究發(fā)現(xiàn)SSRI的轉(zhuǎn)相率為 3.7%,而 TCA的轉(zhuǎn)相率為11.2%,前者與安慰劑的轉(zhuǎn)相率(4.2%)相仿,TCA的轉(zhuǎn)相率是氫溴酸西酞普蘭(SSRI類)轉(zhuǎn)相率的12倍[5],從總體上來看,TCA的轉(zhuǎn)相率為SSRI的3倍以上[5,9]。提示TCA是容易導(dǎo)致躁狂發(fā)作的抗抑郁劑[10],而SSRI在轉(zhuǎn)相率方面是相對安全的[6]。本研究結(jié)果顯示SSRI的轉(zhuǎn)相率為12.7%,顯著低于DAA的29.2%。

文拉法辛和米氮平是涉及5-H T和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)的新型抗抑郁藥物,有研究顯示米氮平引起躁狂發(fā)作有劑量依賴性特點(diǎn),但是由于病例較少,還難以說明問題[6]。本研究將文拉法辛和TCA都作為DAA,主要是基于其相似的作用機(jī)制[7],提示DAA對雙相抑郁癥的轉(zhuǎn)躁效應(yīng)比較明顯。

有研究發(fā)現(xiàn)抗抑郁劑引起躁狂發(fā)作的概率是安慰劑的2倍,而2種以上抗抑郁劑聯(lián)合使用會使這種概率大為增加[3,11]。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用DAA和SSRI,會增加雙相抑郁癥的轉(zhuǎn)相概率,且高達(dá)48.7%,超過單一使用DAA和SSRI。另外,SSRI類藥物可增加藥物之間的相互作用,引起TCA血濃度升高2～3倍,這不僅增加藥物的不良反應(yīng),更可能引起后果嚴(yán)重的5-HT綜合征。以上研究結(jié)果均說明聯(lián)合抗抑郁劑治療會增加雙相抑郁癥的轉(zhuǎn)相概率,建議雙相抑郁癥患者盡量避免聯(lián)合用藥。

有研究還發(fā)現(xiàn)在雙相抑郁癥治療中,未聯(lián)合應(yīng)用心境穩(wěn)定劑是造成抗抑郁劑轉(zhuǎn)相的主要因素之一[3-4],本研究結(jié)果顯示轉(zhuǎn)相與未轉(zhuǎn)相者比較,前者聯(lián)合應(yīng)用心境穩(wěn)定劑的概率明顯高于后者。因此,在國內(nèi)外的雙相抑郁癥治療指南中,都強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用心境穩(wěn)定劑,并推薦作為一線治療方案[12],其主要目的就是在改善抑郁癥狀的同時(shí),預(yù)防躁狂癥狀的出現(xiàn)。

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