武玉江 宋景侖

鋼板內(nèi)固定術(shù)對治療骨折具有良好療效[1]，能促使患肢提前進行無痛性肢體功能活動，為骨折關(guān)節(jié)功能迅速恢復提供良好的力學環(huán)境和生物學環(huán)境，進一步讓骨折在這種環(huán)境中能使肢體功能得到修復。為此，鋼板內(nèi)固定被臨床骨折廣泛采用，然而至今也還存在一些問題，如骨折遲延愈合、不愈合的幾率仍較高，主要原因是骨折鋼板固定后穩(wěn)定性較差所致?，F(xiàn)將有關(guān)因素綜述如下。

1 鋼板的長度

當鋼板固定不夠堅強情況下，傷肢受到肌肉牽拉、負重、活動等綜合外力的影響，骨折塊間產(chǎn)生微動，必然導致鋼板的松動、彎曲或折斷[2]。鋼板的選擇長度至少為骨折端直徑的5倍，才能抵抗一定的剪應力，達到有效固定[3]。在經(jīng)受懸臂彎曲方面鋼板的長度是最重要的因素[4]，鋼板的長度比螺絲的數(shù)量在向結(jié)構(gòu)提供抗彎強度上能起更大的作用[5]。

2 鋼板的位置

鋼板安放的位置對鋼板-骨骼系統(tǒng)的剛度以及鋼板所要承受的載荷是大不相同的，鋼板安放張力側(cè)時，鋼板-骨骼符合梁的剛度最大，其抵抗外界載荷時變形最小。如果將鋼板置于壓力側(cè)，鋼板對側(cè)的皮質(zhì)骨由于彎曲張力的作用而出現(xiàn)分離現(xiàn)象，正常的生理載荷不能通過骨折截面的核心，大部分載荷經(jīng)過鋼板傳遞，最終導致鋼板彎曲或斷裂，因此鋼板應安放在張力側(cè)[2]。

3 螺絲釘數(shù)目

趙志文等[2]認為，骨折線遠端第一枚螺釘缺少時，可使空釘處的鋼板上的應力增加1倍，臨近螺釘上危險處的應力值也增加20%；骨折線近端第1枚螺釘缺少時，空釘處的鋼板上的應力增加約70%，臨近螺釘上危險處的應力值也增加16%。兩端螺釘缺少時應力值增加很小。缺少螺釘時鋼板上應力增加的部位一般位于螺釘缺損處，而螺釘上出現(xiàn)應力集中的位置在與空釘鄰近的螺釘上。抵制扭轉(zhuǎn)載荷，螺絲的數(shù)目是最重要的因素[4]。李浩等[6]認為已定鋼板長度及工作長度，螺絲釘數(shù)目對鋼板中央應變及抗變剛度無明顯影響，但鋼板總應變可能增加。Karl等[7]認為如果是下肢骨折，在骨折區(qū)兩邊各用2～3個螺絲就是夠了；如果是肱骨和前臂骨折，就在兩邊各用3～4個螺絲，交替用力；對于只有細小裂縫的輕微骨折，在骨折區(qū)兩邊應減少1個或2個螺絲孔促使自發(fā)性骨折愈合，包括新一代愈傷組織的形成；對于裂縫很大的骨折例如粉碎性骨折，建議安裝內(nèi)心螺絲，盡可能的接近骨折區(qū)，另外，鋼板和骨頭的距離要保持很近；使用較長的鋼板以保證足夠的軸向硬度。

4 螺絲釘位置

在一個模擬有裂隙的粉碎性骨折案例中，研究發(fā)現(xiàn)，螺釘應該被放在盡可能靠近骨折處位置以減少鋼板應力；在一個模擬有裂紋但無裂隙的橫斷骨折案例中，發(fā)現(xiàn)裂縫骨折時寬距離放置螺釘或者螺釘被遠離骨折線則導致較低的應變力[4]。在鋼板兩端按斜釘能增加固定強度[7]。

5 骨折粉碎程度

靜態(tài)壓縮實驗表明[8]，如果由于粉碎骨折骨連接沒有在骨折區(qū)實現(xiàn)，更長的作用力長度會導致動態(tài)負荷實驗早期的失敗，在動態(tài)負載過程中會出現(xiàn)負荷分流，作用在螺絲和鋼板上的壓力會因為作用長度的增加而增加[9]，在這個試驗中，增加螺絲數(shù)目將有助于減少骨折區(qū)附近螺絲的壓力。

6 內(nèi)固定材料性能

由于傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定過于堅強，在這種內(nèi)固定條件下骨折斷端活動度很小，骨折斷端缺少適當?shù)膽Υ碳ぃ瑥亩鴮е鹿琴|(zhì)疏松，張英澤等[10]設(shè)計的自動生理加壓鋼板克服了上述鋼板的不足之處，隨著骨折斷端骨組織的缺血壞死，在肌肉收縮及重力的作用下，滑動鋼板可以向骨折線處滑動，從而使骨折斷端處均勻加壓，最大限度地避免了應力遮擋，同時生物力學試驗表明，該鋼板在抗扭轉(zhuǎn)、抗壓縮、抗彎曲方面的穩(wěn)定性與普通鋼板無差別。

7 血運破壞

由于手術(shù)或骨折破壞骨干滋養(yǎng)動脈，或軟組織挫傷造成局部血運較差，導致骨折遲延愈合或不愈合。

8 局部感染

開放骨折或軟組織挫傷引起骨感染或骨髓炎，骨質(zhì)硬化和細菌破壞造成骨折不愈合。

骨折最主要的并發(fā)癥之一就是骨折不愈合或延遲愈合，上述為造成骨折不愈合或延遲愈合的主要原因，另外尚有醫(yī)源性技術(shù)缺陷因素，包括內(nèi)固定的不當使用、手術(shù)操作不當、忽視必要的外固定和不當?shù)墓δ苠憻抂11]。同時一些疾病比如糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等，患者的自身因素也是不可忽略的。

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