劉寶存

脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，在外傷和暴力作用下容易發(fā)生破裂出血[1-2]。脾破裂發(fā)生率高達(dá)各種腹部損傷的20%～40%[3]。為探討外科診治延遲性脾破裂方法和療效，筆者對(duì)本院36例患者的病例資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2000年1月～2010年1月期間普外科36例脾延遲性破裂患者為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)B超、CT、腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗等檢查均為確診病例。其中男27例，女9例；年齡13～65歲，平均（39±20.8）歲。致傷原因：交通傷10例、墜落傷7例、跌傷5例、鈍擊傷14例，所有患者均為腹部閉合性損傷。從外傷至出現(xiàn)脾破裂癥狀時(shí)間最短72h，最長(zhǎng)達(dá)28d；其中3d內(nèi)3例，4～7d內(nèi)12例，7～15d內(nèi)10例，15～28d內(nèi)11例?；颊吲R床表現(xiàn)為不同程度的全腹壓痛、反跳痛及左上腹部或左季肋區(qū)疼痛，其中合并血?dú)庑卣?例，合并左腎挫傷3例，合并左肋骨骨折6例，伴失血性休克17例。根據(jù)2000年9月第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)上制定的“脾臟損傷性程度分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)13例、Ⅳ級(jí)5例。

1.2 方法

脾修補(bǔ)術(shù)：對(duì)于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷的患者適用，方法為先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，以無(wú)損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細(xì)羊腸線或3-0絲線縫扎活動(dòng)性出血點(diǎn)再縫合修補(bǔ)裂口。術(shù)后用熱鹽水紗布?jí)浩然蚍笾寡獎(jiǎng)┲敝玲樠蹪B血完全停止。

部分脾切除術(shù)：對(duì)于單純修補(bǔ)無(wú)法止血或受損的脾組織已失去活力，切除后能保留半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)者適用。手術(shù)方法為先充分游離脾臟、以無(wú)損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點(diǎn)，術(shù)后用熱鹽水紗布?jí)浩然蚍笾寡獎(jiǎng)┲敝玲樠蹪B血完全停止，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。

2 結(jié)果

本組36例患者均采取手術(shù)方法治療，其中脾修補(bǔ)術(shù)16例，部分脾切除術(shù)20例，術(shù)中全部放置腹腔引流管，引流出淡血性液體50～300mL。出現(xiàn)并發(fā)癥情況為，肺炎5例，發(fā)熱14例，腸梗阻3例，經(jīng)對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)，全組患者無(wú)死亡病例。

3 討論

延遲性脾破裂是腹部鈍性創(chuàng)傷后（48h內(nèi)）無(wú)腹內(nèi)損傷的臨床證據(jù)以及B超檢查正常者其后發(fā)生的脾破裂出血，多數(shù)患者在傷后2周內(nèi)甚至更長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)延遲性脾破裂[4]。延遲性脾破裂的發(fā)生機(jī)制有以下方面，其一，脾外傷包膜撕裂出血少，緩慢增多經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血癥狀；其二，腹外傷致包膜裂傷，血凝塊嵌頓裂口，當(dāng)其溶化松解出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血癥狀；其三，脾破裂包膜撕裂大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹擠壓裂口，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后大網(wǎng)膜被浸軟，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血癥狀；其四，腹部鈍性傷造成脾實(shí)質(zhì)損傷而脾包膜完整，包膜下出血及血腫經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后張力增大，包膜破裂出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血的癥狀；其五，脾實(shí)質(zhì)或包膜下血腫，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后形成的假性囊腫破裂引發(fā)腹腔內(nèi)大出血[5]。延遲性脾破裂臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血及血液對(duì)腹膜引起的刺激為顯著特征，并常與出血量和血速度密切相關(guān)。出血量少且癥狀較輕者，除腹痛外，無(wú)明顯癥狀，但隨著出血量的增加，也會(huì)表現(xiàn)為休克前期表現(xiàn)，出血量大且速度快者短時(shí)間內(nèi)就會(huì)發(fā)生低血容量性休克，病情十分危急[6]。延遲性脾破裂具有隱匿性強(qiáng)、延遲破裂時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，患者一旦發(fā)病，往往情況較為危急[7-8]。同時(shí)其腹腔內(nèi)出血、腹痛等癥狀均與肝破裂有相似之處。因此，更應(yīng)注意延遲性脾破裂的早期診斷及鑒別診斷，早期診斷對(duì)于及早治療和預(yù)防漏診有較大的臨床價(jià)值。在治療方面，傳統(tǒng)的治療方法主張不論脾裂傷程度如何均有全脾切除指證，這一理論逐漸被更多的研究結(jié)果推翻，因?yàn)槠⑹侨梭w重要免疫器官，切除后會(huì)造成免疫系統(tǒng)完整性的嚴(yán)重破壞，最終導(dǎo)致的暴發(fā)性感染會(huì)嚴(yán)重危及患者的生命安全和未來(lái)的生活質(zhì)量。因此，臨床治療延遲性脾破裂均主張“搶救生命第一，保留脾第二”的原則[8]。本組36例患者均采取了非全切治療，最大限度地為患者保留脾臟，結(jié)果所有患者均痊愈出院，回訪結(jié)果證實(shí)，因未完全切除脾臟，患者免疫力得以保護(hù)，發(fā)熱、感染等并發(fā)癥均較快得到好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。

[1]華浩水.外傷性脾破裂的治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（16）：66-67.

[2]錢(qián)志超，熊奇如.25例外傷性延遲性脾破裂診治[J].肝膽外科雜志，2009，17(6)：22-24.

[3]張瑞軍.延遲性脾破裂42例診治與體會(huì)[J].山西醫(yī)藥雜志，2009，38(10):86-88.

[4]郭鵬，強(qiáng)澤好，沈大友，等.外傷性延遲性脾破裂17例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35(3):103-104.

[5]童兆慶.外傷延遲性脾破裂的診斷與治療(附19例報(bào)告)[J].中外醫(yī)療，2010，29(28):39-41.

[6]馮秀麗，鄭玲，郭茹.延遲性脾破裂的臨床護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18(3):54-55.

[7]李截，陳萬(wàn)林.外傷延遲性脾破裂16例診治體會(huì)[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19(4):70-72.

[8]孫大林.26例外傷性延遲性脾破裂的診斷及治療[J].山東醫(yī)藥，2010，50(10):15-17.