孔學(xué)軍 徐欣 孫有樹

顱內(nèi)占位病變通常應(yīng)用CT或MRI進(jìn)行檢查，超聲因難以穿過顱骨，使其在觀測(cè)顱內(nèi)病變時(shí)受到很大限制，但對(duì)于開顱術(shù)中及術(shù)后的患者，在手術(shù)掀開顱骨骨瓣之后超聲則可以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，為臨床提供各種信息。我院自2008年1月～2011年3月，應(yīng)用高分辨力超聲觀察此類患者56例，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者56例，男35例，女21例，年齡10～77歲，平均45.2歲。病灶59個(gè)，分別位于左側(cè)半球32例，右側(cè)半球27例，其中腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤22例，腦膜瘤14例，淋巴瘤5例，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤4例，囊蟲病2例，腦膿腫3例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫5例，硬腦膜下血腫1例。病變分布包括額葉、頂葉、顳葉、枕葉、小腦、基底節(jié)區(qū)等，所有病例術(shù)前均有CT和/或MRI檢查圖像。

1.2 儀器與方法 使用Philips HDI4000彩超儀及SonoSite便攜式彩超，凸陣探頭及術(shù)中高頻探頭，頻率分別為5～2MHz、12～5MHz、13～6MHz。常規(guī)開顱手術(shù)去骨瓣，將探頭涂耦合劑后外套專用無菌塑料套，直接置于硬膜外、腦表面或手術(shù)殘腔等處進(jìn)行掃查；必要時(shí)使用生理鹽水或消毒耦合劑，通過不同切面觀察病灶數(shù)目、位置、大小、邊緣及內(nèi)部回聲特點(diǎn)，探測(cè)病灶與腦表面的距離，了解腦中線是否移位、有無腦積水等，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示腫瘤內(nèi)部及周邊的血流信息，術(shù)中超聲檢查情況與術(shù)前CT或MRI圖像相對(duì)照，病灶切除后應(yīng)用超聲探測(cè)了解有無腫瘤殘留，如發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤，則可在超聲引導(dǎo)下繼續(xù)切除，所有聲像圖記錄均與病理結(jié)果對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)于顱內(nèi)占位性病變高分辨力超聲術(shù)中均可獲得良好的圖像。本組資料中高回聲21例，中等回聲11例，低回聲8例，雜亂不均質(zhì)或混合性回聲10例，囊性回聲6例，與CT或MRI相比較，超聲對(duì)病變的顯示率100%。

2.2 超聲可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、位置、深度，了解腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系及有無腦室擴(kuò)張等，同時(shí)可以有效地糾正由于術(shù)中腦移位造成的偏差，準(zhǔn)確定位，指導(dǎo)手術(shù)徑路，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病灶的完全切除，尤其是對(duì)于多發(fā)病灶、體積較小及位置較深病灶等，意義更為顯著。本組2例經(jīng)超聲引導(dǎo)行二次切除，取得滿意效果。

2.3 顱內(nèi)囊性病變、腦膿腫及混合性病變液化范圍較大時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下穿刺或置管引流，超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)，對(duì)于穿刺成功及減少并發(fā)癥有較大的臨床意義。

2.4 與術(shù)中未應(yīng)用超聲檢查的開顱手術(shù)病例相比，本組病例平均手術(shù)時(shí)間縮短約1/5～1/4，腫瘤全切除率提高約10%～15%，術(shù)后腦水腫反應(yīng)明顯減輕，患者功能恢復(fù)時(shí)間縮短。

2.5 術(shù)后超聲復(fù)查12例，5例硬腦膜下腔可見液性無回聲區(qū)，寬約3～8mm不等，其中2例＞5mm者行引流治療，另3例無特殊治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，積血（無回聲區(qū)）全部吸收，腦膠質(zhì)瘤2例術(shù)后復(fù)發(fā)，1a后再次手術(shù)切除。

3 討論

近年來，隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，出現(xiàn)了顱腦術(shù)中專用探頭，超聲圖像的分辨率也在不斷提高，在沒有顱骨干擾的情況下，聲像圖的清晰度可以與CT相媲美[1]。高分辨力彩色多普勒超聲應(yīng)用于顱腦手術(shù)患者，術(shù)中超聲探頭直接置于腦實(shí)質(zhì)表層，無盲區(qū)，不受顱骨骨質(zhì)的影響而清晰顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確病變周圍的解剖關(guān)系；從而對(duì)病變進(jìn)行精確定位，還可以通過聲像圖特點(diǎn)對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行初步判斷。顱內(nèi)腫瘤以實(shí)性多見，大部分腫瘤如腦膜瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等邊界較清晰；部分膠質(zhì)瘤可呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清；也有部分腫瘤由于瘤周水腫而難以區(qū)分腫瘤與水腫組織，此時(shí)可利用彩色多普勒超聲顯示或取活檢鑒別腫瘤及水腫帶[2-3]；另外，瘤周水腫組織常沿腦回分布，回聲一般比較均勻，其強(qiáng)度略高于腦實(shí)質(zhì)而低于腫瘤組織的回聲。對(duì)于較小腫瘤可運(yùn)用放大功能仔細(xì)判斷其邊界。腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤及腦膜瘤多呈高回聲或等回聲；腫瘤較大時(shí)，可發(fā)生囊性變或伴出血、壞死，內(nèi)部回聲不均勻，或呈混合性回聲，有時(shí)瘤內(nèi)可見鈣化灶的斑點(diǎn)狀高回聲。淋巴瘤聲像圖表現(xiàn)為均勻的中等或高回聲，呈類圓形或橢圓形，較大的可呈分葉狀。轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)，形態(tài)較規(guī)則，并有原發(fā)灶病史。腦囊蟲病呈圓形或類圓形無回聲，邊界清晰，壁較厚，高回聲，CDFI顯示囊壁上少量血流信號(hào)，有時(shí)可見囊蟲結(jié)節(jié)形成的高回聲。腦膿腫超聲表現(xiàn)與病情進(jìn)展有關(guān)，急性炎癥期表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)整的片狀高回聲，血流信號(hào)較豐富；膿腫形成期則病灶中心呈低-無回聲，周邊較厚的膿腫壁呈環(huán)狀高回聲，內(nèi)壁極不光整，CDFI于膿腫壁上可見豐富的條束狀血流信號(hào)。顱內(nèi)血腫常多表現(xiàn)為高回聲，其回聲強(qiáng)度與病程長(zhǎng)短、出血量的多少以及局部出血被腦脊液稀釋程度等密切相關(guān)；如出血量少，腦脊液所占的比例高，則回聲偏低，CDFI不能測(cè)及血流信號(hào)。

高分辨力術(shù)中超聲可通過實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查，從不同切面了解顱內(nèi)病變的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)等特點(diǎn)及血供情況，顯示腫塊與周圍組織的關(guān)系；指導(dǎo)手術(shù)徑路，避開功能區(qū)及病灶周圍較大的血管，使手術(shù)出血量明顯減少，并使患者腦組織的損害及皮層的破壞降低到最小程度，手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。對(duì)于臨床來講，手術(shù)能否完全切除腫瘤常為影響患者預(yù)后的關(guān)鍵；術(shù)中超聲對(duì)侵及2個(gè)以上腦葉的多發(fā)病灶及深部小病灶的徹底切除有較大的意義，極大地提高了手術(shù)的安全性和成功率。由于超聲檢查無創(chuàng)傷，可反復(fù)操作，對(duì)于術(shù)后骨瓣缺如患者可動(dòng)態(tài)觀察病灶轉(zhuǎn)歸，了解有無顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦積水及腫瘤復(fù)發(fā)等情況，為臨床及時(shí)處理提供依據(jù)。

綜上所述，超聲檢查由于方便、快捷、可重復(fù)性和高分辨力等優(yōu)點(diǎn)，在開顱術(shù)中確有較好的應(yīng)用價(jià)值。但是常規(guī)超聲顯示的是二維切面，而且由于骨窗的限制，有時(shí)難以獲得滿意的圖像，因此在操作過程中需要超聲醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生加強(qiáng)溝通，增強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生對(duì)超聲圖像的理解，以便更準(zhǔn)確地識(shí)別圖像的方位與特征，并有利于建立正確的三維立體概念，從而更好地指導(dǎo)手術(shù)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲造影[3-4]能清晰顯示腫瘤血流灌注情況與血管血流方向，可實(shí)時(shí)辨別腫瘤組織、膠質(zhì)增生帶、瘤周水腫帶和正常腦組織，確定有無殘余腫瘤，更有效地指導(dǎo)手術(shù)；三維超聲可更直觀地顯示病變形態(tài)、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，這些新技術(shù)在顱腦術(shù)中必將會(huì)有更廣闊的前景。

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[3]馮茂勝,李愛靜,田冬梅.經(jīng)顱多普勒超聲在腦動(dòng)脈血管狹窄（或閉塞）中的應(yīng)用和不足[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(36):14-15.

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