時曉鑫

胃食管反流病(GERD)指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病，GERD包括非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)，它們也稱為GERD相關性疾病。典型的消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為燒心、反流等[1]。消化系統(tǒng)外最常見的為呼吸系統(tǒng)癥狀[2]，如咽炎、支氣管炎、哮喘，臨床上常出現(xiàn)長期誤診，從而延誤治療。現(xiàn)將我院2002年6月～2010年6月收治的22例胃食管反流病誤診為支氣管哮喘病例分析報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組男13例，女9例，年齡17～72歲，平均48.5歲；喘息和/或反復咳嗽病程2～48個月，平均28.6個月。

1.2 誤診情況 本組22例全部誤診為支氣管哮喘，給予相應治療，癥狀無改善或輕度改善，平均誤診時間為22.4個月，最長誤診時間42個月。

1.3 確診方法 22例患者中16例合并有典型的燒心和反流癥狀；全部病例均行電子胃鏡檢查，結果顯示：反流性食管炎19例，正常食管黏膜3例；3例胃鏡下無反流性食道炎表現(xiàn)者患者采用PPI試驗性治療[3-4]，4周癥狀明顯緩解。全部病例根據(jù)臨床表現(xiàn)、電子胃鏡檢查結果及PPI試驗性治療確診為GERD[5]。

1.4 治療方法 （1）一般治療：飲食及體位治療；（2）藥物治療：所有患者給予奧美拉唑20mg/次，2次/d，餐前30min服藥；西沙比利片10mg/次，3次/d，餐前30min服藥，療程共8周。

2 結果

本組患者哮喘癥狀完全緩解16例，明顯好轉6例；其中16例合并消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)者癥狀完全緩解14例，明顯好轉2例。

3 討論

3.1 胃食管反流病與支氣管哮喘的相關性 很多研究表明，胃食管反流病與支氣管哮喘互為因果，具有明顯相關性。一些研究證實GERD可以通過多種途徑引發(fā)支氣管哮喘；另有研究表明，80%的哮喘患者合并有GERD，哮喘及慢性咳嗽的病理改變所致的氣道炎癥可進一步促進胃酸反流。

3.1.1 胃食管反流導致哮喘的機制 （1）迷走神經(jīng)反射：食管和支氣管有共同胚胎起源和自主神經(jīng)支配，胃酸性反流物刺激食管粘膜內(nèi)因炎癥而暴露的酸敏感受體，通過迷走神經(jīng)反射提高氣道反應性，支氣管平滑肌緊張度增高，導致哮喘反復發(fā)作[5]。（2）反流和微量吸入：支氣管和肺的效應細胞吸入酸性微粒，致支氣管及肺血管通透性增加，出現(xiàn)肺水腫，支氣管內(nèi)分泌物增加，支氣管痙攣，氣道阻塞，哮喘發(fā)作。（3）增加支氣管高反應性：首先酸性反流物刺激食管粘膜內(nèi)因炎癥而暴露的酸敏感受體，通過迷走神經(jīng)反射提高氣道反應性；其次反流物被吸入肺部，直接刺激、損傷氣道粘膜，導致炎癥反應，氣道反應性增高。（4）氣道炎癥：人體氣道分布著致密的神經(jīng)纖維，在一系列傷害性刺激作用下，外周神經(jīng)末梢可以通過軸索反射釋放出速激肽和緩激肽，這些神經(jīng)遞質可以直接或間接刺激氣管壁上的神經(jīng)激肽受體，引發(fā)炎癥反應。（5）通氣變化：GERD所致胃食管反流誘發(fā)支氣管痙攣引起通氣障礙。

3.1.2 哮喘觸發(fā)GERD的機制 （1）肺充氣過度：哮喘患者肺臟充氣過度、膈肌下降使食管和胃底間的銳角消失或變鈍，從而致使食管下括約肌功能障礙；同時會增加胸膜腔負壓，從而增加跨膜壓差，使胃內(nèi)容物更易通過食道下括約肌反流入食管。（2）氣道阻塞：哮喘發(fā)作時，支氣管痙攣致使氣道阻塞，胸內(nèi)負壓增大，腹內(nèi)壓增高，導致胃與食道間的壓力梯度增加，誘發(fā)反流。（3）一氧化氮水平：哮喘患者內(nèi)源性一氧化氮（NO）水平顯著升高，抑制食管下括約肌收縮。（4）平喘藥物：茶堿類、β2受體激動劑、糖皮質激素等平喘藥物可以使平滑肌松弛，食管下括約肌張力降低。

3.2 誤診原因 （1）臨床工作中對GERD認識不足，診斷思路較狹窄。本組患者均無典型的GERD癥狀，而以呼吸道癥狀就診，經(jīng)抗感染、解痙、平喘等治療無效時才考慮到GERD。（2）臨床病史采集不仔細。該類病人一般均有不同程度的消化道癥狀，若能仔細詢問病史、仔細查體，通過相關的醫(yī)技檢查，不難診斷。（3）臨床醫(yī)生易滿足于已有的診斷。很多醫(yī)務人員滿足于臨床癥狀診斷而常常忽視其病因診斷。

3.3 誤診防范 首先支氣管哮喘患者如合并以下癥狀應高度懷疑GERD，及早進行電子胃鏡等相關檢查，協(xié)助明確診斷：（1）夜間哮喘加重：夜間哮喘加重被認為是GERD引起的主要呼吸系統(tǒng)癥狀之一。本組有14例患者有此癥狀；（2）夜間咳嗽加重：夜間咳嗽加重除外其他原因后應考慮哮喘合并GERD，Tucci等對10例慢性咳嗽的患者進行24h食管PH值監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)50%存在GERD。本組有4例患者有此癥狀；（3）胸痛：哮喘患者如合并胸痛，應高度懷疑GERD。Berezin等分析了16例哮喘合并嚴重胸痛的患者，發(fā)現(xiàn)68.8%的患者存在不同程度的GERD。本組有6例患者有此癥狀；（4）難治性哮喘或激素依賴性哮喘：Irwin等對一組難治性哮喘患者研究分析后發(fā)現(xiàn)，對其中無明顯GERD癥狀或癥狀十分輕微的患者采用及時有力的抗GERD治療，其哮喘癥狀變得十分容易控制，為此作者認為對可疑GERD或長期服用糖皮質激素維持治療的難治性哮喘或激素依賴性哮喘均應明確是否合并GERD。本組有12例患者有此情況；（5）與體位和飲食有關的哮喘發(fā)作：如飯后或臥位、彎腰時出現(xiàn)咳嗽或喘息，臨床需鑒別是否合并GERD，本組有5例患者有此癥狀。其次對有些高度懷疑GERD，但患者無消化系統(tǒng)癥狀或胃鏡檢查陰性者，可給予PPI試驗性治療，越來越多的研究證實，PPI經(jīng)驗性治療是診斷GERD最合適的策略之一，可通過患者癥狀緩解程度來證實是否為本病[6]。

[1]黃盛宜.58例非典型胃食管反流病誤診分析[J].當代醫(yī)學,2011,17(2):101.

[2]湯武亨,陳國光,金海,等.某院門診病人胃食管反流病臨床流行病學調查[J].上海預防醫(yī)學雜志,2006,18(10):524-525.

[3]Van Pinxteren B,NumansME,Bonis PA,etal.Short-term treatment with proton pump inhibitors,H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease[J].Cochrane Database Syst Rev,2004,18(4):2095.

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[6]Canning BJ,Mazzone SB.Reflex Mecchanisms in Gastroesophagenl Refiux Disease and Asthma[J].Am J Med,2003,115(3):7-13.