萬 權(quán) (荊州市荊州區(qū)八嶺山衛(wèi)生院,湖北荊州434000))

Pilon骨折也稱為脛骨遠端平臺骨折或脛骨遠端爆裂骨折,是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下段骨折,可能同時伴有內(nèi)踝、外踝或后踝骨折。多由于能量的旋轉(zhuǎn)暴力或車禍、高處墜落的高能量軸向壓約定俗成暴力引起。其中多為開放性損傷或伴有嚴重的軟組織閉合性創(chuàng)傷。骨折可有明顯的干部骺段或關(guān)節(jié)面粉碎,并向骨干延伸。其中85%的患者伴有腓骨或距骨骨折,骨折極為不穩(wěn)定,并有不同程度的軟組織損傷,如治療不當(dāng),易出現(xiàn)骨不連、骨髓炎、軟組織的壞死和感染等,對踝關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生很大影響,同時病殘率高,是當(dāng)前最富有挑戰(zhàn)性難題之一[1]。筆者自2003年7月至2008年12月共收治Pilon骨折患者27例,均取得了滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組27例,其中男性18例,女性9例。平均年齡37歲 (18～50歲)。其中Redir-AugOwer分型[2],Ⅰ型3例,Ⅱ型18例,Ⅲ型6例。致傷原因:車禍傷12例,高處墜落傷9例,重物砸傷6例。開放性骨折4例,閉全性骨折23例,合并腓骨骨折20例。

1.2 手術(shù)方法

對于開放性骨折患者均采取一期清創(chuàng)縫合,所有入院患者均拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT三維重建,以了解局部骨折情況及關(guān)節(jié)粉碎、塌陷及劈裂程度,再根據(jù)其具體情況制定相應(yīng)的手術(shù)方式。

23例閉合性骨折患者治療,其中9例局部軟組織腫脹不明顯患者,均在12h內(nèi)進行急診骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);對軟組織腫脹嚴重的患者首先進行跟骨骨牽引固定,待局部軟組織腫脹消除及局部軟組織穩(wěn)定后再進行內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)分三步:①復(fù)位固定腓骨。取踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口,將腓骨骨折解剖復(fù)位,鋼板或克氏針臨時固定,恢復(fù)脛骨遠端的長度。②恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。根據(jù)脛骨無端關(guān)節(jié)面主要骨塊的位置和傷口位置,選踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路或后外側(cè)入路,暴露脛骨遠端關(guān)節(jié)面,直視下將主要骨塊復(fù)位,克氏針臨時固定,C臂X線機監(jiān)視下復(fù)位滿意后松質(zhì)骨螺釘固定。③復(fù)位脛骨骨折端至對位對線滿意后,進行鋼板固定骨折斷端。

4例開放性骨折患者治療分兩階段:第一階段給予跟骨牽引,2例行急診清創(chuàng),經(jīng)換藥后閉合創(chuàng)面。2例行持續(xù)負壓吸引7～10d,待創(chuàng)面干凈及感染控制長出新鮮肉芽后,植皮修復(fù)傷口周圍缺損的軟組織;第二階段采用超關(guān)節(jié)外固定支架固定,手術(shù)分三步:①復(fù)位固定腓骨。②采用小切口有限切開剝離,C臂X線機監(jiān)視下用克氏針或小骨膜剝離器撬起塌陷的關(guān)節(jié)面,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。③超關(guān)節(jié)外固定支架固定骨折。④取自體髂骨或同種異體骨植骨填補脛骨干骺端骨質(zhì)缺損。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素,抬高患肢于布朗氏架上,使用脫水消腫藥物,術(shù)后3d開始鼓勵患者進行患側(cè)足趾和膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。采用組合外固定治療的患者根據(jù)骨折的影像學(xué)資料及臨床隨訪情況決定下床活動和負重的時間,一般6～8周開始部分負重,3～6個月后逐漸負重并拆除外固定支架。采用超關(guān)節(jié)外固定支架固定治療的患者術(shù)后即行足趾屈伸鍛煉,并根據(jù)骨折粉碎情況一般術(shù)后2～4周每天放松遠側(cè)方向關(guān)節(jié)2次,活動踝關(guān)節(jié)。6～8個月后根據(jù)骨折的影像學(xué)資料及臨床隨訪情況考慮是否拆除外固定架,支架拆除后立即行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,防止關(guān)節(jié)僵硬,可扶拐行走。

1.4 術(shù)后療效評定標(biāo)準

采用Mazur等[3]制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)評分,優(yōu):＞92分,踝關(guān)節(jié)無腫脹,正常步態(tài),活動自如;良:87～92分,踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,正常步態(tài),活動度可達正常的3/4;可:65～86分,活動時疼痛,活動度僅為正常的1/2,步態(tài);差:＜65,行走或靜息痛,活動時僅為正常的1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié) 果

術(shù)后27例均獲得了隨訪,隨訪時間6～24個月,平均18個月。根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評分系統(tǒng)評分,優(yōu)7例,良14例,可2例,差4例。本組踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分優(yōu)良率為72.4%。本組病例無一并發(fā)深部軟組織感染或脛骨外露,僅2例出現(xiàn)傷口輕度感染,經(jīng)換藥和使用抗生素后傷口逐漸愈合。其中3例差者并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)僵硬,最終選擇進行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3 討 論

3.1 骨折治療原則

Ruedi倡導(dǎo)治療Plion骨折應(yīng)遵循AO/ASIF原則,即恢復(fù)傷側(cè)腓骨長度,脛骨端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,骨缺損區(qū)域植骨,支撐鋼板內(nèi)固定以及早期功能鍛煉等。我們在此基礎(chǔ)上總結(jié)為:盡可能少的軟組織剝離和細致的軟組織保護,輕柔的手術(shù)操作,適合的內(nèi)固定和早期活動、晚期負重等。

3.2 骨折手術(shù)時機和方式的選擇

Pilon骨折作為難治療的骨折之一,作者認為應(yīng)根據(jù)Plion骨折軟組織操作情況來決定手術(shù)時機,正確判斷和處理軟組織操作對Plion骨折的治療尤為重要。具體情況根據(jù)傷情而定,若軟組織條件好,肢體腫脹輕,可在傷后12h內(nèi)急診手術(shù);如果局部軟組織腫脹較重、軟組織條件差且伴有張力性水泡者以及嚴重的開放性骨折者 (先行徹底清創(chuàng),閉合創(chuàng)面),均行跟骨牽引,抬高患肢,使用抗生素、消腫藥物以及局部物理治療5～7d,待腫脹消退、軟組織條件改善后再行手術(shù)治療。本組23例閉合性骨折中9例在傷后12h內(nèi)行急診手術(shù),14例先行跟骨牽引力7～10d后再行內(nèi)固定,4例開放性骨折均行跟骨牽引力4d,有2例急診清創(chuàng),2例行清創(chuàng)縫合、局部植皮術(shù)后行超關(guān)節(jié)外固定支架固定骨折。Plion骨折由于嵌壓常伴有骨缺損,手術(shù)時應(yīng)積極采取植骨手段,填充骨缺損 (尤其是骨干與干骺端移行處缺損),可以促進骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性。全層髂骨塊髓內(nèi)植骨為復(fù)位的關(guān)節(jié)面提供最大程度的承托力,在填充骨缺損的同時,更重要的是為內(nèi)固定螺釘提供咬合點或支撐點[4]。

3.3 并發(fā)癥的防治

Plion骨折尤其是高能量創(chuàng)傷的Plion骨折,并發(fā)癥的發(fā)生率很高,可達45.1%[5]。手術(shù)操作中避免對線、復(fù)位不良以及盡可能少損傷軟組織、防止螺釘穿透軟骨關(guān)節(jié)面非常重要,加強外固定和植骨避免因骨缺損和嚴重粉碎性骨折導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗。早期并發(fā)癥可利用腓骨肌覆蓋腓骨,外側(cè)腓骨傷口用游離植皮覆蓋,以保證脛骨傷口無張力縫合。Ⅲ型Plion骨折軟組織損傷,應(yīng)在處理傷口、水腫消退后延期手術(shù)。晚期并發(fā)癥的治療比較困難,對于關(guān)節(jié)功能不能重建者,可以考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù),但應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)癥和謹慎實施。筆者認為對關(guān)節(jié)活動較多且操作嚴重的中青年患者可在一定程度上考慮進行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)以減少患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛。

由于Plion骨折屬于高能量軸向壓縮暴力引起骨折,因此多合并局部軟組織損傷且術(shù)后并發(fā)癥較多,因此要求手術(shù)醫(yī)生對每個患者都要進行個體化的治療方案,以達到最大程度的保護軟組織及最佳的手術(shù)效果,同時減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Blauth提出了 “3P”生物學(xué)原則為我們提供了參考依據(jù)[6],即保持 (Preserve)骨和軟組織血供,施行 (perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,提供 (provide)早期活動的內(nèi)固定,從而為我們更好的進行Plion骨折手術(shù)治療提供了思路,最大程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,為患者提供良好的功能恢復(fù)。

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