任宏波 (長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院荊州市第一人民醫(yī)院血液風(fēng)濕科,湖北荊州434000)

血小板減少是系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE)的主要并發(fā)癥之一,發(fā)生率約為7%～10%,其血液系統(tǒng)的損害僅次于腎臟損害居第二位,文獻(xiàn) [1]報(bào)道血小板減少的發(fā)生率為19%,但重度血小板減少 (≤20×109/L)僅為5%,其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。我院2004至2008年共收治SLE 152例,其中以重度血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)者有28例,占11.1%,現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

28例SLE伴血小板重度減少患者中男2例,女26例,年齡8～62歲,病程7d～4年。診斷均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中有1例患者8歲即出現(xiàn)血小板重度減少,后反復(fù)發(fā)作,多次給予丙種球蛋白、激素治療,4年后再次發(fā)作血小板減少,最低僅2×109/L,出血嚴(yán)重,但沒(méi)有SLE的其他系統(tǒng)表現(xiàn),自身抗體譜均陰性,給予上述治療無(wú)效,兩月后出現(xiàn)間斷抽搐、蛋白尿、關(guān)節(jié)痛,抗核抗體1∶640(+),抗DsDNA(+),行腰椎穿刺找到狼瘡細(xì)胞而確診為SLE并狼瘡腦病。28例患者中有10例早期均缺乏SLE的典型表現(xiàn),而診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜 (IT P),或早期為疑診患者,僅有抗核抗體譜的異常,密切隨訪數(shù)年后而確診。28例患者臨床均有出血傾向,主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜出血,僅4例出現(xiàn)內(nèi)臟出血,為消化道出血及血尿,8例合并有貧血及白細(xì)胞減少,關(guān)節(jié)痛8例,皮膚粘膜損害4例,多漿膜腔積液2例,腎臟受損 (蛋白尿)4例,神經(jīng)系統(tǒng)病變2例。

1.2 免疫學(xué)檢查

抗核抗體陽(yáng)性20例,滴度波動(dòng)在1∶100～1∶1280,抗DsDNA陽(yáng)性10例,抗Sm抗體陽(yáng)性8例,補(bǔ)體C3、C4下降8例,血小板抗體 (PAIg)檢測(cè)增高18例,本組病例未常規(guī)進(jìn)行抗心磷脂抗體檢測(cè)。

1.3 骨髓檢查

骨髓穿刺術(shù)按常規(guī)進(jìn)行,其中增生活躍25例,增生低下3例。計(jì)算每片50個(gè)巨核細(xì)胞中各型巨核細(xì)胞所占的百分比,有明顯成熟障礙者20例,占71.4%。5例無(wú)明顯成熟障礙,3例增生低下者中巨核細(xì)胞僅3～5個(gè),伴有噬血細(xì)胞現(xiàn)象。

1.4 疾病活動(dòng)度判斷

參照1992年Bombardier等提出的SLE疾病活動(dòng)指數(shù) (SLEDAI),按SLE的活動(dòng)性分類:疾病活動(dòng)16例,基本不活動(dòng)12例。

1.5 治療方法

本組28例均用糖皮質(zhì)激素治療,劑量為40mg/d地塞米松沖擊治療,連用4d后減量為20mg,20mg應(yīng)用3d后減量為10mg,10mg應(yīng)用3d后以潑尼松1mg/(kg·d)維持,1月后漸減量,并給予環(huán)磷酰胺750mg/m2,每月1次,至少6次,后每3月1次,直到2年。同時(shí)對(duì)于18例出血嚴(yán)重者給予大劑量丙種球蛋白0.4g/(d·kg),連用3～5d,及輸注血小板、止血、對(duì)癥治療,對(duì)病情反復(fù)發(fā)作的2例患者給予小劑量CD20單抗治療,100mg/周,連用4～6周。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

完全反應(yīng) (CR):血小板 (PLT)計(jì)數(shù)≥100×109/L,無(wú)出血癥狀;部分反應(yīng) (PR):PLT≥50×109/L;微小反應(yīng) (MR):PLT計(jì)數(shù)在 (30～50)×109/L;無(wú)反應(yīng) (NR):PLT≤30×109/L及出血癥狀無(wú)改變或惡化[2]。根據(jù)病情住院期間每日或隔日檢測(cè)血小板,恢復(fù)至≥50×109/L后,每周復(fù)查1次血常規(guī),出院后進(jìn)行門(mén)診隨訪,每2～4周1次,連續(xù)24～48周,病情穩(wěn)定。

1.7 療效

28例中治療顯效15例 (53.6%),有效10例 (35.8%),無(wú)效3例 (10.6%)。其中1例死于多臟器功能衰竭,2例分別因狼瘡腦病、腦出血放棄搶救,自動(dòng)出院,治療總有效率89.4%。

2 討 論

血液系統(tǒng)損害是SLE常見(jiàn)的并發(fā)癥,大多數(shù)血小板減少的病人血小板≥50×109/L。臨床無(wú)明顯出血癥狀,多不影響患者的預(yù)后,但當(dāng)發(fā)生血小板重度減少 (血小板≤20×109/L)時(shí),可以引起自發(fā)性出血,尤其是顱內(nèi)出血而危及患者生命。本組患者均以血小板重度減少,血小板危象而就診,而其他系統(tǒng)癥狀往往容易忽略,導(dǎo)致漏診,且按常規(guī)ITP危象的治療手段 (糖皮質(zhì)激素+大劑量丙種球蛋白+血小板輸注)有效。本組病例顯示血小板抗體增高者占64.3%,骨髓增生活躍并有明顯成熟障礙者20例占71.4%,與特發(fā)性血小板減少性紫癜相比無(wú)特異性,往往早期均易誤診為ITP。本組病例中有10例均診斷為ITP,半年或4年不等才得以修正為SLE,故對(duì)于血小板減少患者風(fēng)濕全套檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查。

血小板減少與多種因素相關(guān),Ziakas[3]等認(rèn)為SLE患者PLT減少是由于特異性和非特異性的抗PLT自身抗體,免疫復(fù)合物介導(dǎo)的PLT破壞,抗血小板生成素抗體和骨髓代償能力減弱有關(guān)。SLE患者有血小板抗體的增高,我們分析SLE的資料發(fā)現(xiàn),狼瘡的活動(dòng)與否與血小板抗體的增高無(wú)相關(guān)性。

本組病例中有16例血小板減少發(fā)生與SLE其他表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn),考慮與疾病的活動(dòng)有密切關(guān)系,本組病例中有3例為疾病高活動(dòng)性,合并噬血細(xì)胞現(xiàn)象,治療效果差。提示T淋巴細(xì)胞功能障礙,B淋巴細(xì)胞功能增強(qiáng),機(jī)體免疫功能紊亂從而產(chǎn)生各種自身抗體。但有4例患者在疾病持續(xù)緩解期出現(xiàn)血小板重度減少,提示在狼瘡的活動(dòng)期、緩解期均可能出現(xiàn)血小板重度減少。

單純針對(duì)血小板減少治療對(duì)部分病人有效,但維持時(shí)間短,需加用免疫抑制劑,但對(duì)于骨髓增生低下的患者免疫抑制劑會(huì)增加繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn),尤其是合并有肝炎、結(jié)核的患者免疫抑制劑應(yīng)慎重。本組有2例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素+大劑量丙種球蛋白及免疫抑制劑治療均無(wú)效,血小板持續(xù)在血小板≤20×109/L加用小劑量抗CD20單抗治療,100mg/周,連用4周后血小板維持在≥50×109/L,提示治療有效。可能的機(jī)制是抗CD20單抗可有效清除B淋巴細(xì)胞,以減少B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗dsDNA抗體以及抗自身血小板抗體產(chǎn)生,而提升血小板數(shù)量,對(duì)狼瘡的細(xì)胞免疫異?？善鸬揭种谱饔肹4],對(duì)于臨床上難治性血小板減少可作為一種選擇。

[1]臧銀善,鮑春德,張巍,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴血小板減少癥近期療效觀察及相關(guān)因素研究 [J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003,7(2):86.[2]侯明,秦平.免疫性血小板減少性紫癜的診斷及治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(7):489-492.

[3]Ziakas PD,Rout sias J G,Giannouli S,et al.Suspects in the tale of lupus associated thrombocytopenia[J].Clin Exp Immune,2006,145(1):71-80.

[4]隋濤,薛峰,趙海豐,等.小劑量利妥昔單抗治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜療效分析[J].中華血液學(xué)雜志,2010,31(3):161-163.