張 健，張 榮

我院2002～2010年采用鎖定鋼板治療伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的肱骨外科頸骨折36例，均取得了較滿(mǎn)意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組36例，男性8例，女性28例;年齡55～86歲，平均68．6歲。墜落傷26例，道路交通傷10例。右側(cè)21例，左側(cè)15例。合并肩關(guān)節(jié)脫位5例，36例患者均伴有不同程度骨質(zhì)疏松。按 Neer分型二部分骨折15例，三部分骨折20例，四部分骨折1例。

2 手術(shù)方法 36例均采用臂叢麻醉，仰臥患肩墊高。采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)弧形切口，從三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入，保護(hù)好頭靜脈，暴露骨折端。以肱二頭肌長(zhǎng)頭腱為標(biāo)準(zhǔn)，辨清大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝，有近端脫位者先行關(guān)節(jié)復(fù)位，再行骨折復(fù)位，給予克氏針臨時(shí)固定，保護(hù)關(guān)節(jié)囊、肩袖及骨塊周?chē)浗M織，“C”臂X線透視機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，將肱骨近端鎖定鋼板安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5mm，結(jié)節(jié)間溝后5～10mm。于鋼板近端放置導(dǎo)向裝置及鉆頭導(dǎo)向套筒。肱骨頭一般用3～4枚鎖定螺釘，切勿穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，其中對(duì)于2例極為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者，在鉆好釘?shù)纼?nèi)注入骨水泥，再擰入鎖定螺釘以加強(qiáng)穩(wěn)定性。鋼板遠(yuǎn)端酌情用皮質(zhì)骨螺釘或鎖定螺釘逐一固定。于傷口遠(yuǎn)端放置引流，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后2天內(nèi)用1代或2代頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防感染，對(duì)于局部傷口發(fā)紅、體溫高、血常規(guī)高的患者適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，至上述情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)拔除引流，術(shù)后2周拆線。2周內(nèi)患肘懸吊并進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)間歇鐘擺鍛煉，2～3周進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)間歇外展鍛煉，6～8周后開(kāi)始抗阻力功能鍛煉。

3 結(jié)果 36病例均獲隨訪，時(shí)間8個(gè)月～5年，平均2．3年。所用病例均獲骨性愈合，愈合時(shí)間10～16周，無(wú)骨不連、肢體短縮等;2例合并切口皮膚表淺感染，經(jīng)換藥、引流及更換抗生素治療后痊愈。根據(jù)Neer功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分:本組中優(yōu)16例，良14例，可6例。

討 論

肱骨外科頸骨折為關(guān)節(jié)外骨折，但因其鄰近肩關(guān)節(jié)，骨折后肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織易發(fā)生血腫，加之長(zhǎng)期固定致肌肉黏連，引起凍結(jié)肩，嚴(yán)重影響患肢功能。針對(duì)骨折端嵌插無(wú)明顯移位或容易手法復(fù)位的骨折，可非手術(shù)治療。但對(duì)有明顯移位或復(fù)位后不穩(wěn)定的骨折需要盡早手術(shù)、早期進(jìn)行鍛煉，以更好恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定方法有克氏針固定、T型鋼板或三葉草鋼板固定等。克氏針固定對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的此類(lèi)骨折固定欠牢靠;鋼板固定則剝離面積大，螺釘松動(dòng)脫出風(fēng)險(xiǎn)大，且安置后近端體積較大，靠近肩關(guān)節(jié)易產(chǎn)生肩峰撞擊。肱骨近端鎖定鋼板相對(duì)小而薄，外形和弧度與肱骨近端外側(cè)解剖形狀匹配，無(wú)需預(yù)彎;術(shù)中不用剝離骨膜，對(duì)周?chē)浗M織破壞小;可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，減少關(guān)節(jié)囊的破壞，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［2］;術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。鎖定鋼板其鋼板釘孔與螺釘釘帽采用絲扣鎖定，鋼板于螺釘形成整體不易脫出;鎖定鋼板外科頸邊緣有縫合孔，便于術(shù)中用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定也有利于對(duì)細(xì)小骨折塊的復(fù)位固定，其安置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下，減少了肩峰撞擊的危險(xiǎn)和對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的干擾。故鎖定加壓鋼板配合早期功能鍛煉，能有效治療伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的肱骨外科頸骨折。

［1］ Neer CS 2nd．Displaced proximal humeral fractures，PartⅡ．Treatment of three-part and four-part displacement［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1090 －1093．

［2］王永華，呂福潤(rùn)，付萬(wàn)有，等．AO鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(11):940－941．