嚴(yán) 園，周 曉

(重慶市急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科 400014)

子宮肌壁間異位妊娠是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床生長(zhǎng)發(fā)育，四周被肌層組織包圍，與宮腔及輸卵管腔不相通，是十分罕見(jiàn)的異位妊娠，發(fā)生率約 1/30000。約占異位妊娠的1%[1]。本院近年來(lái)收治4例子宮肌壁間異位妊娠的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1:患者35歲，2006年1月26日入院，G5P1，末次前妊娠為2005年8月，人流4次，剖宮產(chǎn)1次。因停經(jīng)40 d至本院門診行人流術(shù)，人流前B超提示宮內(nèi)妊娠，人流術(shù)中未刮出絨毛組織，懷疑異位妊娠收住院。入院后查人絨毛促性腺激素(HCG)7288 U/mL，復(fù)查B超懷疑子宮下段瘢痕處妊娠，在B超引導(dǎo)下探宮，發(fā)現(xiàn)孕囊位于子宮下段前壁肌層內(nèi)，與內(nèi)膜線無(wú)相關(guān)?？紤]子宮肌壁間妊娠?遂在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺，擬穿刺入孕囊局部注射甲氨蝶呤(MTX)殺胚，未成功，僅在局部注射M TX 20 mg，5 d后復(fù)查HCG值上升至12889 U/mL，B超提示孕囊增大，未見(jiàn)胎血管搏動(dòng)，改行剖宮取胚術(shù)。術(shù)中見(jiàn)絨毛組織位于子宮切口上方肌壁間，與宮腔不相通，絨毛組織較陳舊，病檢證實(shí)為胎盤組織。術(shù)后1周復(fù)查HCG 327 U/mL，門診隨訪HCG 1個(gè)月恢復(fù)正常。

1.2 病例2:患者37歲，2007年9月 6日入院，G7P1，末次前妊娠為2005年11月，人流5次，剖宮產(chǎn)1次。異位妊娠1次。因下腹痛15 d入院，末次月經(jīng)(LMP)07-8-8，宮體飽滿，左附件增厚壓痛，后穹窿穿刺(-)，尿HCG(+)，入院B超未見(jiàn)異常，診刮術(shù)宮內(nèi)未見(jiàn)絨毛，宮內(nèi)組織送檢提示分泌期子宮內(nèi)膜，HCG 642.40 U/mL，考慮異位妊娠，予米非司酮片及宮外孕一號(hào)保守治療。3 d后復(fù)查 HCG，上升至 2609 U/mL，6 d后HCG上升至7644 U/mL，9 d后 HCG為 15856 U/mL，B超提示宮內(nèi)探及10 cm×16 cm低回聲光團(tuán)。遂在B超引導(dǎo)下再次行診刮術(shù)，提示孕囊位于子宮后壁肌壁間，與子宮內(nèi)膜線無(wú)相關(guān)，探針無(wú)法觸及，明確診斷為子宮肌壁間妊娠。即行剖宮取胚術(shù)，于子宮右后壁肌層內(nèi)發(fā)現(xiàn)一新鮮絨毛組織，四周被肌層組織包圍，與宮腔不相通，病檢證實(shí)為胎盤組織。術(shù)后1周拆線出院，復(fù)查 HCG 788 U/mL，門診隨訪 HCG 1個(gè)月恢復(fù)正常。

1.3 病例3:患者 48歲，2010年4月 7日入院，G6P3，順產(chǎn) 3次，人流2次，末次前妊娠10年前人流。因陰道不規(guī)則出血3 d，尿HCG(+)，外院B超提示宮內(nèi)妊娠，行人流術(shù)未刮出絨毛組織，后轉(zhuǎn)送本院。入院 HCG值76600 U/mL，B超提示宮角妊娠?行B超引導(dǎo)下診刮術(shù)，未刮出絨毛，提示子宮肌壁間妊娠?遂中轉(zhuǎn)開腹，在子宮右側(cè)后壁取出一新鮮絨毛組織，與宮腔不相通，子宮內(nèi)膜完整。術(shù)后病檢證實(shí)為絨毛組織?；颊咝g(shù)后HCG值下降至19547 U/mL，自動(dòng)出院失訪。

1.4 病例4:患者 30歲，2010年 7月 15日入院，G3P1，2005年剖宮產(chǎn)，末次前妊娠為 2010年2月人流。因停經(jīng)56 d，婦檢子宮飽滿，軟，左側(cè)附件增厚，壓痛，右側(cè)捫及 3 cm×4 cm×4 cm包塊，壓痛，欠活動(dòng)。B超提示宮內(nèi)孕。人流術(shù)中未刮出絨毛組織，再次復(fù)查B超提示左側(cè)宮外孕(可見(jiàn)胎血管搏動(dòng)?)遂急診入院，行腹腔鏡探查。術(shù)中見(jiàn)子宮飽滿，形態(tài)規(guī)則，左側(cè)輸卵管從間質(zhì)部至壺腹部卷曲成團(tuán)，與左側(cè)宮角致密粘連，左卵巢外觀無(wú)異常，右側(cè)輸卵管與卵巢包裹成團(tuán)，右卵巢上可見(jiàn)一5 cm×3 cm×2 cm黃體囊腫。分解各粘連帶后未見(jiàn)異位妊娠病灶，于左側(cè)宮角部局部注射M TX 20 mg。查HCG 23907 U/mL，4 d后HCG上升至76920 U/mL。再次復(fù)查B超依然于左側(cè)近宮角部見(jiàn)孕囊及胎血管搏動(dòng)，三維成像發(fā)現(xiàn)孕囊周圍均為肌層回聲，考慮子宮肌壁間妊娠。遂行B超引導(dǎo)下的宮腔鏡探查。術(shù)中宮腔形態(tài)未見(jiàn)異常，在B超引導(dǎo)下仔細(xì)觀察子宮左前壁近輸卵管開口處，發(fā)現(xiàn)此處內(nèi)膜稍凹陷，表面稍呈紫藍(lán)色，考慮此處為胚胎著床處，遂在B超引導(dǎo)下用宮腔鏡環(huán)形電極切開此處內(nèi)膜約1 cm，深度約0.2～0.3 cm，立即見(jiàn)清亮羊水樣液體流出，在B超引導(dǎo)下擴(kuò)大切口并行吸刮術(shù)，順利吸刮出絨毛組織，新鮮，病檢證實(shí)為胎盤組織。復(fù)查B超未見(jiàn)明顯組織殘留。術(shù)后4 d復(fù)查 HCG下降至7652 U/mL，術(shù)后1個(gè)月HCG恢復(fù)正常。

2 討 論

2.1 子宮肌壁間妊娠發(fā)生與人流術(shù)、子宮腺肌癥、胚胎移植等可能致子宮內(nèi)膜損傷的因素密切相關(guān)[2]本組報(bào)道4例患者發(fā)生肌壁間妊娠均曾有人流史，其中3例有剖宮產(chǎn)史，可能是人工流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，孕卵或殘留絨毛從損傷處著床并在肌層內(nèi)生長(zhǎng)，符合內(nèi)膜損傷的理論。肌壁間妊娠發(fā)生可能與子宮腔、子宮肌壁之間有先天竇道或醫(yī)源性通道或假道密切相關(guān)。

2.2 臨床特點(diǎn) 肌壁間妊娠在停經(jīng)早期的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可類似于宮內(nèi)早孕，甚至無(wú)明顯癥狀或僅有輕度陰道出血和腹痛，B超多誤診為宮內(nèi)孕，行清宮術(shù)多次但均不成功。總結(jié)本文4例子宮肌壁間妊娠臨床表現(xiàn):(1)均行人流術(shù)，術(shù)后未見(jiàn)絨毛組織;(2)術(shù)后不規(guī)則陰道流血;(3)術(shù)前血β-HCG上升水平與宮內(nèi)妊娠近似;(4)術(shù)后病理檢查均提示見(jiàn)絨毛樣結(jié)構(gòu);(5)術(shù)后血β-HCG下降慢于宮內(nèi)妊娠。

2.3 診斷 子宮肌壁間妊娠早期診斷困難，彩超、宮腔鏡、磁共振等檢查可以發(fā)現(xiàn)病變，但無(wú)特異性，結(jié)合上述臨床特點(diǎn)應(yīng)高度警惕此病。如能將B超和臨床宮腔探查相結(jié)合，了解子宮內(nèi)膜線與孕囊關(guān)系，則可增加確診機(jī)會(huì)。臨床上對(duì)于病史中多次清宮不成功的患者應(yīng)注意B超和宮腔探查相結(jié)合明確妊娠部位，有條件的醫(yī)院也可行MRI檢查明確診斷，其準(zhǔn)確性高，可作為肌壁間妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2.4 治療 如在早孕期及時(shí)明確診斷，結(jié)合患者年齡及生育要求可考慮保留生育功能的治療。

2.4.1 藥物殺胚治療 (1)全身藥物治療:包括M TX、米非司酮及中藥等。但在本文報(bào)道的4例患者，β-HCG值均與宮內(nèi)妊娠近似，藥物保守治療效果均不滿意。因此，全身藥物保守治療對(duì)β-HCG較高者不適用。(2)局部藥物治療:對(duì)于β-HCG值較高者可考慮局部殺胚藥物注射?？稍贐超引導(dǎo)下經(jīng)陰道局部注射M TX保守治療肌壁間妊娠[4]，本文第1例患者也曾嘗試此方法，β-HCG確實(shí)也有下降，后行剖宮取胚，也證實(shí)肉眼絨毛已較陳舊，說(shuō)明治療是有效的。

2.4.2 手術(shù)治療 開腹手術(shù)，去除子宮病灶。切開妊娠子宮肌壁，直視下取出妊娠物[5]。本文報(bào)道的4例行保守治療效果均不佳，其中3例改行剖宮取胚術(shù)，保留了患者子宮。

2.4.3 微創(chuàng)治療 (1)近年因微創(chuàng)治療的推廣，宮腔介入治療也成為一種治療方式[6]。(2)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和局部血管注入殺胚藥物相結(jié)合可增加治療成功概率。但治療成本較高[7]。(3)腹腔鏡治療，適用于孕囊著床偏向于子宮漿膜層，凸起于子宮壁，在腹腔鏡下能直視著床部位的，可行腹腔鏡下胚胎取出或局部注射殺胚藥物。(4)B超引導(dǎo)下的宮腔鏡孕囊去除，適用于孕囊著床偏向于子宮內(nèi)膜層的患者。本文1例患者在B超引導(dǎo)下行宮腔鏡孕囊切開，胚胎去除，最終成功實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)終止妊娠。此方法只適合早孕且孕囊偏向于宮腔的患者，但此處病灶在妊娠終止后是否會(huì)形成子宮憩室有待進(jìn)一步隨訪與觀察[8-9]。

綜上所述，子宮肌壁間妊娠是一種極其罕見(jiàn)的異位妊娠，隨著人工流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率的上升以及胚胎移植增多，子宮肌壁間妊娠的發(fā)生率也有逐漸增加趨勢(shì)[10]。近年來(lái)，由于各種微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，如果能在早孕期間確診肌壁間妊娠，那么微創(chuàng)終止妊娠，保全患者子宮及生育功能，將極大減少患者的痛苦。

[1]王素貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:208-210.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1437-1463.

[3]Kucera E，Helbich T.The modern management of interstitital or intrumurual pregnancy is MRI and"alloyed"diagnostic gold standard or the real thing?[J].Fertil Steril，2000，73:1063-1071.

[4]金瀅，向陽(yáng).子宮肌壁間妊娠5例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(4):264-265.

[5]劉照貞，謝熙.子宮肌壁間妊娠2例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(8):509-510.

[6]劉亞濱，耿潔恩.宮腔介入治療子宮肌壁間妊娠3例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(5):622-623.

[7]Abe1 H，Doi1 D.Intramural pregnancy with a past history of artificial abortion-A case report[J].Ultrasound in Obstetrics&Gynecology ，2008 ，32:398-466.

[8]何小萍.B超診斷子宮肌壁間妊娠1例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(3):451-452.

[9]耿潔恩，於甦晶.子宮肌壁間妊娠介入治療臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(5):750-752.

[10]黃秋穗，侯曉紅.子宮肌壁間妊娠3例分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育雜志，2010，18(6):370-371.