劉元兵,趙國莉,郭 偉

(1.重慶市綦江縣人民醫(yī)院放射科 401420;2.重慶市梁平縣人民醫(yī)院放射科 405200)

急性胰腺炎(AP)是指胰腺及其周圍組織被胰酶自身消化所導(dǎo)致的急性化學(xué)炎癥,臨床分為輕型和重型。它可并發(fā)各種臟器如肝、肺、腎功能障礙,其中急性胰腺炎患者中約60%合并肝臟損害,研究其肝臟CT值改變病理機(jī)制,對防治肝損害和多器官功能障礙綜合征(MODS)具有重要指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對兩院2009年12月至2010年10月收治150例急性胰腺炎患者,經(jīng)CT檢查存在急性肝損害共90例,其中男60例,女 30例,年齡 17～78歲,平均43歲。按影像表現(xiàn)特點(diǎn)的嚴(yán)重程度分為輕癥和重癥,其中輕癥55例,重癥35例。按病因分膽源性與非膽源性,其中膽源性57例,非膽源性33例。

1.2 急性肝臟損害CT表現(xiàn) 肝臟CT值比脾臟CT值低7～35 Hu(正常肝臟CT值比脾臟CT值高5～15 Hu[1])。其中膽源性肝臟CT值比脾臟CT值低,最高差距達(dá)38 Hu,非膽源性肝臟CT值比脾臟CT值低,最高差距7 Hu。輕癥肝臟CT值比脾臟CT值低,最高差距7 Hu,重癥肝臟CT值比脾臟CT值低,最高差距35 Hu。

1.3 方法 美國M ARCONI公司的單排螺旋CT,患者取仰臥位,常規(guī)掃描范圍從膈頂掃到腎臟下緣,掃描參數(shù):120 M A、85 kv,層厚10 mm、層間距10 mm,在肝臟中心層面肝右葉測定CT值及同一層面脾臟的CT值?；颊呷朐汉?4～48 h后CT 檢查,于 1、2、3、4、8 周后復(fù)查。

2 結(jié) 果

2.1 急性胰腺炎時(shí)可造成肝臟CT值變低。

2.2 膽源性AP組比非膽源性AP組肝損害CT值幅度要大得多。

2.3 重癥AP組比輕癥AP組肝損害CT值幅度要大得多。

2.4 肝損害轉(zhuǎn)歸 積極治療原發(fā)病,非膽源性AP組肝臟CT值(與脾臟比較)治療10～45 d后明顯改善,平均 18 d,膽源性AP組肝臟CT值(與脾臟比較)治療14～60 d后明顯改善,平均27 d。輕癥 AP組肝臟CT值(與脾臟比較)在治療5～20 d后明顯改善,平均11.5 d,重癥AP組肝臟CT值(與脾臟比較)在治療15～60 d后明顯改善,平均29 d。

3 討 論

3.1 急性胰腺炎易導(dǎo)致肝臟損害,本文150例急性胰腺炎患者60%合并肝損害。其主要機(jī)制:(1)炎性組織內(nèi)釋放包括細(xì)胞色素P450等多種破壞因子,經(jīng)膽總管直接逆行侵犯肝臟;(2)胰腺水腫壓迫造成膽道不同程度梗阻;(3)繼發(fā)細(xì)菌感染,毒素侵入血液后形成毒血癥,經(jīng)血運(yùn)侵害肝臟[2];(4)急性胰腺炎使腸道菌群失調(diào)或腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂,均可導(dǎo)致腸腔內(nèi)毒素產(chǎn)生增多和吸收增多,其中,內(nèi)毒素及革蘭陰性菌脂多糖可通過誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子,如IL-1和IL-6等間接地?fù)p害肝臟細(xì)胞攝取膽紅素和毛細(xì)膽管分泌膽鹽,引起肝細(xì)胞破壞和肝內(nèi)膽汁淤積[3];(5)前列腺素I2和花生四烯酸A2比例失衡使肝內(nèi)毛細(xì)血管強(qiáng)烈收縮,導(dǎo)致血栓形成和磷脂酶A2增高,導(dǎo)致肝臟血流調(diào)節(jié)紊亂和灌注功能障礙[4-5]。

3.2 膽源性急性胰腺炎是并發(fā)肝損害最主要的病因之一。莫梅[6]認(rèn)為膽源性胰腺炎肝功能損害較非膽源性胰腺炎肝功能損害嚴(yán)重,提示膽源性因素導(dǎo)致膽管梗阻壓力升高在AP組肝功能損害中起主要作用。由于胰腺與肝膽在解剖位置、生理功能和血流動(dòng)力學(xué)方面的特殊聯(lián)系,AP時(shí)常首先累及肝臟,從而引起肝功能異常。本組資料顯示,膽源性AP組肝臟損害CT值指標(biāo)變化發(fā)生率明顯高于非膽源性AP組,CT值最高差38 Hu、平均差 25 Hu。同時(shí),膽源性AP組合并肝臟損害病情最重,危害最大。

3.3 張啟宇[7]認(rèn)為:(1)膽系感染時(shí),膽管壓力上升促使細(xì)菌反流入血,細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素激活肝細(xì)胞膜上的磷脂酶,導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死;(2)炎癥沿著膽囊擴(kuò)散并引起膽總管充血水腫,導(dǎo)致不同程度膽道梗阻;(3)炎癥波及膽囊周圍組織引起肝管和膽管受壓,膽汁淤積。本組資料還顯示,AP可導(dǎo)致肝臟CT值變低,輕癥與重癥胰腺炎肝臟CT值異常變低的程度存在明顯差異,重癥胰腺炎的肝功能損害程度較重,肝CT值恢復(fù)時(shí)間長。提示肝損害程度與胰腺炎病情程度密切相關(guān),即胰腺炎越嚴(yán)重對肝臟損害程度越重。但隨著胰腺炎治療同時(shí)積極選擇微創(chuàng)手術(shù)取出膽道結(jié)石[8],肝功能恢復(fù)越快,肝臟CT值恢復(fù)時(shí)間越短。

3.4 肝臟CT值改變的病理機(jī)制 由于急性胰腺炎使肝臟微循環(huán)發(fā)生了障礙變化[9],造成肝細(xì)胞短暫缺氧,肝細(xì)胞損傷、水樣變性,肝細(xì)胞膜破壞、細(xì)胞膜通透性增加、肝細(xì)胞內(nèi)線粒體合成ATP減少、使細(xì)胞膜上鈉泵功能降低,使細(xì)胞內(nèi)水分不斷增加,即造成肝臟CT值下降。本組病例通過2009年11月至2010年10月追中觀察、隨訪150例,其中60例急性胰腺炎合并肝臟CT值由高變低(與脾臟CT值比較)的變化與實(shí)驗(yàn)室肝功能指標(biāo)檢測對比、分析、參考相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)胰腺炎治療轉(zhuǎn)歸中,肝功能即實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常,同時(shí)肝臟CT值也逐漸恢復(fù)正常。因此,過去凡是遇到胰腺炎患者CT檢查,肝臟CT值基本上低于脾臟CT值的變化即診斷為脂肪肝,是一種錯(cuò)誤診斷,而急性胰腺炎時(shí),肝臟CT值變低,是合并肝臟功能損害的一項(xiàng)指標(biāo)反映。

3.5 與脂肪肝鑒別 它是由于脂肪過多在肝臟堆積造成肝臟CT值下降,脂肪肝在短期內(nèi)CT復(fù)查無變化,而急性胰腺炎合并肝臟功能損害短期內(nèi)復(fù)查CT值有明顯變化。

總之,肝臟CT值變化也是急性胰腺炎合并肝功能損害的一項(xiàng)診斷指標(biāo),同時(shí)對臨床治療具有指導(dǎo)價(jià)值。

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