王 靜，鄭依力，楊小燕 江書蓉，譚 凡

（長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 荊州434000）

外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC）是由外周靜脈穿刺置管，其導管尖端位于腔靜脈的穿刺技術[1]。對于需要反復多次進行化療的惡性腫瘤患者，PICC是一種安全、可靠的選擇，避免了反復靜脈穿刺所致的機械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學性靜脈炎與組織壞死[2]。但作為一種創(chuàng)傷性的操作，其靜脈血栓的形成不僅給患者增加痛苦及經濟負擔，甚至可能有由于栓子脫落發(fā)生重要臟器的栓塞引起致命性的損傷[3]。我科一患者于2011年1月6日進行PICC置管術，1月11日患者表現為機械性靜脈炎的癥狀，給予對癥治療無緩解并行拔管處理。1月18日血管彩超顯示穿刺側肢體深靜脈血栓形成。經及時采取積極的治療和護理，得到較滿意效果?，F將其PICC置管致靜脈血栓形成原因分析及護理對策報道如下。

1 臨床資料

患者，某男，55歲，因間斷咳嗽、胸悶、喘息伴鼻腔出血，診斷為左上肺腺癌，分期T2N3MX，準備行NP方案化療，于2011年1月6日15∶00時經左上肢頭靜脈行PICC穿刺置管術后即行化療，導管為BD公司產前端開口5Fr中心靜脈導管。1月11日責任護士查房時發(fā)現患者左上肢腫脹，患者訴疼痛，復查胸片示導管前端位于第2前肋水平，未見導管打折，測臂圍較前增粗了2cm(27cm），給予金黃散＋消炎止痛膏＋地塞米松外敷，經處理后仍無好轉，1月12日行彩超未發(fā)現靜脈血栓，但患者癥狀持續(xù)加重，1月15日臂圍增粗至30cm，腫脹逐步向前臂發(fā)展，繼續(xù)以靜脈炎給予治療，患者持續(xù)疼痛，于1月15日16∶30拔管，后癥狀仍無緩解。于1月18日下午再次行彩超示左側鎖骨下靜脈、腋靜脈、頭靜脈、頸內靜脈內血栓形成。立即請血管外科會診后，抬高左上肢，囑患者左上肢制動，遵醫(yī)囑給予擴管溶栓治療，醫(yī)囑：低分子肝素鈣5000U皮下注射，2次／d；5%葡萄糖250ml＋丹參川穹嗪10ml靜脈滴注；生理鹽水40ml＋纖溶酶200U以4ml／h泵入；并口服地奧司明片1片／次，2次／d；邁之靈片1片／次，2次／d；華法林納片2．5mg，1次／d。1月20日查凝血4項示：凝血酶時間測定（TT）15．8s，活化部分凝血活酶時間(APlT）23．8s，纖維蛋白原(FIB）1．62g／L），凝血酶原時間（PT）12．7s，凝血酶原時間比值(PT-INR）1．09。1月24日查凝血4項示 TT 15．7s，APTT 28．6s，FIB 2．31g／L），PT 18．5s，PT-INR1．58。并行上肢血管彩超示：頭靜脈、頸內靜脈部分復通，血栓逐漸減少。查左上肢輕微腫脹。于1月25日出院，囑患者長期口服：華法林2．5mg，1／d，阿司匹林50mg，1／d，門診定期隨訪并復查凝血4項。

2 血栓形成原因分析

2．1 惡性腫瘤的并發(fā)癥

血栓形成與栓塞是實體惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率依腫瘤的部位和病理類型不同而不同，其中以肺癌的發(fā)生率最高[4]。可能與下列因素有關：①腫瘤細胞可激活血小板，引起血小板聚集；②激活凝血狀態(tài)；③凝血蛋白質減少；④血流速度和血管壁異常，腫瘤細胞可直接破壞血管壁，從而使膠原和基底膜暴露，激發(fā)血栓形成[5]。該患者左側臥位時間較長，壓迫左側手臂，導致血流障礙，血流緩慢，容易形成靜脈血栓。

2．2 導管及穿刺靜脈因素

Grove等[6]認為：導管直徑與血栓形成有密切關系，導管直徑越粗發(fā)生靜脈血栓的幾率越大。另外導管對血管內皮的損傷也是靜脈血栓形成的因素，包括置管時靜脈穿刺、送管及導管長期漂浮于血管中對血管內皮產生的機械性刺激。Allen等[7]報道與PICC相關的靜脈血栓發(fā)生率高達38%，尤其頭靜脈置管者可達57%。趙菁等[8]認為頭靜脈不僅穿刺成功率低，留置時間短，且并發(fā)癥高，其在上臂以上的血管細，導管對血管壁的刺激增強，導管不易通過而損傷血管內膜，易發(fā)生靜脈炎和靜脈血栓。在選擇穿刺血管上，PICC置管首選貴要靜脈。

3 護 理

3．1 心理護理

該患者在治療過程中并發(fā)靜脈血栓，影響患者治療順利進行。對患者及家屬所表現的沮喪和不滿表示理解，并予解釋和鼓勵，取得患者抗凝和溶栓治療的配合。應給予一個安靜、舒適的環(huán)境，備好各種搶救藥品及物品，嚴密觀察患者生命體征變化，特別注意有無呼吸困難、胸悶、咯血等癥狀。

3．2 溶栓和抗凝治療的護理

3．2．1 血栓側肢體護理 采取健側臥位，避免壓迫患肢，要求患者勿劇烈活動，抬高患側肢體并制動，禁作局部按摩，避免栓子脫落肺栓塞。作握拳動作，并用硫酸鎂對患肢作濕熱敷，減輕局部腫脹。每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，做好記錄及時判斷效果。

3．2．2 溶栓和抗凝治療的觀察 在溶栓過程中，要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚等有無出血征象，有無黑便、咖啡樣或血樣嘔吐物。嚴密觀察有無栓子脫落引起頭痛、惡心、嘔吐、肢體偏癱、呼吸困難、發(fā)紺等肺或腦栓塞癥狀。

PICC技術的應用避免了化療藥物對外周血管的破壞和局部組織的刺激，有效提高了腫瘤患者化療給藥的安全性。但有研究顯示惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險性比普通人高7倍，其中以血液腫瘤和肺癌患者的危險性最高[9]。腫瘤患者深靜脈置管致血栓發(fā)生率高必須引起重視，在行PICC置管時進行預見性評估，采取預防靜脈血栓形成的相應措施，提高穿刺和送管成功率。置管后加強患者的健康教育及功能鍛煉指導，并不定期檢查患者功能鍛煉落實情況。加強對科內護士PICC相關知識培訓，包括正確及時判斷各種并發(fā)癥及正確處理的方法。通過本病例的護理總結，目的是為了更好的預防PICC置管后靜脈血栓形成，強調血栓形成后正確診斷、處理及時、護理得當的重要性，減輕病人的痛苦，提高患者的生活質量，使PICC置管術能夠更好地應用于臨床。

[1]孟春英 ．外周中心靜脈置管的護理25例 [J]．實用護理雜志，2003，19（2）：46-47．

[2]周小平，繆景霞 ．腫瘤患者PICC置管的感受與需求 [J]．臨床腫瘤雜志，2005，10（2）：145-147．

[3]Paauw J D，Borders H，lngalls N，et al．The incidence of PICC line-aB sociated thrombosis with and without the u∞0fprophylactic antieoagulanla [J]．Japen J Parenter Enteral Nutr，2008，32(4）：443-447．

[4]劉靖華 ．肺癌的止血異常 [J]．國外醫(yī)學：腫瘤分冊，1997，24（4）：221．

[5]張菊香 ．肺癌合并靜脈栓塞癥18例分析 [J]．中國誤診學雜志，2006，13（6）：2604．

[6]Grove J R，Pevec W C．Venous Thrombosis Related to Peyipherally Inserted Centrel Catheters [J]．J Vase Interv Radiol，2000，11（7）：837-840．

[7]Allen A W，Megargell J L，Brown D B，et al．Venous Thrombosis Associated with the Placement of Peripherally Inserted Central Catheters [J]．J Vase Interv Radiol，2000，11(10）：1309-1314．

[8]趙菁，楊麗，曹桂林，等 ．腫瘤患者留置PICC致靜脈并發(fā)癥的相關因素 [J]．護理學雜志，2007，22（18）：39-42．

[9]王惠杰，張湘茹 ．惡性腫瘤與血栓性疾病 [J]．癌癥進展雜志，2006，4（1）：39-46．