張 喬，劉昌丹(長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州434020）

荊州市是我省腹蛇咬傷多發(fā)城市之一，腹蛇咬傷所致毒性是一種混合毒，毒性成分比較復(fù)雜，而其中又以血循毒為主。因此當(dāng)被其咬傷后起病急驟，變化迅速，臨床癥狀呈多樣化。蝮蛇毒的成分包括蛋白質(zhì)、酶、多肽以及少量小分子物質(zhì)，其毒性作用于人體的途徑和方式不同，但最終均可導(dǎo)致體內(nèi)各臟器發(fā)生不同程度的功能不全[1]，如果治療不及時(shí)常可發(fā)生多臟器功能衰竭，而導(dǎo)致肢體的殘疾或死亡。我科自2010年4月至2010年9月共收治腹蛇咬傷患者48例，現(xiàn)將救治與護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

本組48例患者中，男性30例，女性18例，年齡在12～78歲。咬傷就診時(shí)間30min以內(nèi)10例，30min～24h32例，24h以上6例。咬傷部位在上肢15例，下肢25例，其他部位8例。

1．2 臨床表現(xiàn)

1．2．1 局部表現(xiàn) 牙痕多為2個(gè)(最多4個(gè)，最少1個(gè)），邊緣清晰可見，間距在0．5～1．2cm，腫脹迅速，腫痛不斷加劇，并有水泡、血泡、淤點(diǎn)、淤斑、附近淋巴結(jié)腫痛。

1．2．2 全身癥狀 表現(xiàn)為頭暈、目眩、眼瞼下垂、復(fù)視、全身肌肉酸痛，胸悶、心悸、腹脹、惡心、嘔吐、氣促、面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷，血尿，尿量減少，呼吸及張口吞咽困難，大便呈醬油樣，黑便。按全國(guó)蛇傷急救學(xué)組修訂的 《毒蛇咬傷的臨床分型嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》分級(jí)[2]，其中輕型25例，重型17例，危型6例。

1．3 治療

1．3．1 局部處理 如患者在24h內(nèi)就診立即給予結(jié)扎，然后行擴(kuò)創(chuàng)排毒，擴(kuò)創(chuàng)排毒必須遵循無菌原則。首先沿著牙痕方向?qū)诳v行切開，再經(jīng)傷口作 “＋”字形切口，切口長(zhǎng)度控制在1．2～1．5cm，需深達(dá)真皮層，以便于毒液隨著淋巴液引流而排出體外，同時(shí)從上到下用力擠壓傷口排毒，時(shí)間不少于30min，傷口處理完畢后再以季德勝蛇藥外敷，避開咬痕處。對(duì)于超過24h才來就診的腹蛇咬傷患者，僅用2%雙氧水反復(fù)多次沖洗傷口來達(dá)到消毒的目的。

1．3．2 抗蝮蛇毒血清的使用 蝮蛇咬傷一旦確診，應(yīng)盡早使用抗蝮蛇毒血清。在處理傷口的同時(shí)，行過敏試驗(yàn)。如試驗(yàn)呈陰性，常規(guī)靜脈滴注蝮蛇血清6000U。若呈陽(yáng)性反應(yīng)，需在常規(guī)脫敏處理后再行靜脈滴注，根據(jù)不同情況，也可使用糖皮質(zhì)激素或非那根以加強(qiáng)抗過敏作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1．3．3 其他治療 口服季德勝蛇藥以加強(qiáng)抗毒作用；使用破傷風(fēng)抗毒素，以中和蝮蛇毒素；早期足量使用各種廣譜抗生素以預(yù)防和治療合并的感染；在使用抗生素的同時(shí)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素使機(jī)體抗毒、抗炎、抗過敏、抗休克的能力得到增強(qiáng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但應(yīng)在癥狀控制后短時(shí)間內(nèi)停藥，以減少激素副作用的產(chǎn)生；蝮蛇蛇毒對(duì)腎臟有明顯的損害作用，出現(xiàn)急性腎功能衰竭者應(yīng)盡早實(shí)行血液透析治療。

1．3．4 治療結(jié)果 本組經(jīng)治療的患者均痊愈出院，住院時(shí)間為4～22d，其中3例患者因出現(xiàn)急性腎功能衰竭轉(zhuǎn)入我院ICU科，經(jīng)過血液透析等治療也痊愈出院。

2 護(hù) 理

2．1 局部傷口的護(hù)理

2．1．1 早期結(jié)扎 如病人就診時(shí)已自行結(jié)扎，接診護(hù)士需檢查結(jié)扎部位是否正確，結(jié)扎松緊度是否適宜。結(jié)扎的正確部位必須是在受傷部位的上方(如手指咬傷結(jié)扎同指的指跟部；如前臂咬傷結(jié)扎同臂肘關(guān)節(jié)的上方；如小腿咬傷結(jié)扎同肢膝關(guān)節(jié)的上端），結(jié)扎松緊度以阻斷靜脈回流及淋巴循環(huán)為佳，結(jié)扎過程中需密切觀察傷肢皮膚的色澤、血液循環(huán)等情況，每隔15～20min松開2～3min，以避免肢體因缺血而出現(xiàn)壞死。在傷口處理完畢25～30min后可解除結(jié)扎。

2．1．2 傷口護(hù)理 注意觀察傷口滲液滲血情況，要保持傷口的干燥并抬高傷肢10～20°，以減少傷口出現(xiàn)滲液滲血和肢體水腫，密切觀察傷肢的色澤、皮溫、局部動(dòng)脈搏動(dòng)以及疼痛腫脹情況。

2．1．3 傷肢恢復(fù)期的護(hù)理 傷肢腫脹消退后，指導(dǎo)或協(xié)助病人進(jìn)行傷肢功能鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量。上肢受傷者，先做關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外展等動(dòng)作，避免過早提取重物；下肢受傷者，先做雙手扶膝下蹲運(yùn)動(dòng)，再做膝關(guān)節(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)、外旋，然后進(jìn)行緩慢的行走[3]。

2．2 病情觀察

蝮蛇毒屬于混合毒，它能對(duì)系統(tǒng)器官直接造成損害，而導(dǎo)致多系統(tǒng)功能衰竭甚至出現(xiàn)死亡。因此，對(duì)于所有蝮蛇咬傷患者均應(yīng)按危重病人來進(jìn)行觀察和護(hù)理。①密切觀察患者的神志以及生命體征，每30～60min監(jiān)測(cè)1次呼吸、脈搏、心率、血壓。②詳細(xì)完整的記錄患者24h出入量并觀察尿量、尿色的變化，保持大便通暢，及時(shí)留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本。③觀察患者其他中毒反應(yīng)，蝮蛇咬傷后往往在1～6h內(nèi)出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、視物模糊以及頭暈等癥狀，這些癥狀均是早期中毒的表現(xiàn)。如患者感胸悶、氣短，給予吸氧(2～3L／min），必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。④觀察輸液反應(yīng)，根據(jù)患者病情程度來調(diào)節(jié)輸液滴速，通常40～50滴／min，填寫輸液巡視卡。由于蝮蛇毒可導(dǎo)致肺淤血、出血而引起肺循環(huán)障礙，另外它也可直接引起心肌損害，如輸液過多和過快，可加重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷，誘發(fā)呼吸衰竭和心力衰竭。⑤預(yù)防各種并發(fā)癥，觀察患者有無胸悶、氣短、心悸、脈搏細(xì)速、面色蒼白、四肢厥冷、排醬油色尿等呼衰、腎衰、循環(huán)衰竭的癥狀和體征，如出現(xiàn)上述癥狀及體征應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，以便能及時(shí)給予相應(yīng)治療。

2．3 情志護(hù)理

患者因遭受意外傷害和劇烈的疼痛，常表現(xiàn)出焦慮不安，恐懼心理。對(duì)于前者，我們首先解除患者的痛苦，主動(dòng)與患者交談，了解其心理狀態(tài)，做好耐心細(xì)致的解釋工作，消除其緊張、焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)。對(duì)于后者，需密切觀察患肢疼痛以及腫脹情況。患肢若發(fā)生疼痛，可首先指導(dǎo)患者利用非藥物方法來緩解疼痛，比如聊天、讀書、聽音樂等通過轉(zhuǎn)移注意力來減輕疼痛，對(duì)于腫脹明顯患者每日測(cè)量記錄肢體圍度[4]，對(duì)于感染傷口堅(jiān)持每日換藥，及時(shí)清除壞死組織，也能起到減輕疼痛的作用。而在換藥時(shí)如出現(xiàn)疼痛加劇，可適量運(yùn)用止痛藥物，以增加病人對(duì)疼痛的耐受性。

2．4 飲食護(hù)理

飲食具有配合治療的作用。蝮蛇咬傷并非只是一個(gè)簡(jiǎn)單的局部外傷，而是一個(gè)全身性的創(chuàng)傷，合理的高營(yíng)養(yǎng)飲食，可以補(bǔ)充因損傷、應(yīng)激反應(yīng)而消耗的能量，從而降低體內(nèi)的分解代謝。同時(shí)飲食要以清淡為主，多食新鮮蔬菜、水果，多飲糖水，以助利尿排毒，忌食葷腥發(fā)物及蒜、蔥、酒等刺激性食物，保持大便通暢，防止蛇毒內(nèi)結(jié)[5]。

2．5 預(yù)防宣教

外出時(shí)提高防范意識(shí)，避開叢林茂密、人跡罕至處，避開意外傷害的發(fā)生。指導(dǎo)自救、互救知識(shí)，在蝮蛇高發(fā)地區(qū)行走時(shí)，將褲口、袖口扎緊，衣領(lǐng)扣緊，盡可能不赤足。

3 討 論

腹蛇咬傷是一種死亡率較高的急癥。我們應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的病情進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評(píng)估，根據(jù)患者中毒的嚴(yán)重程度，個(gè)體差異以及心理狀態(tài)，制訂符合患者身心健康的護(hù)理計(jì)劃，采取各種切實(shí)可行的措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，積極預(yù)防、治療各種并發(fā)癥，使患者轉(zhuǎn)危為安。同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防宣教，也是促進(jìn)患者減輕中毒癥狀、減少發(fā)病率的有效措施。

[1]覃公平 ．中國(guó)毒蛇學(xué) [M]．2版 ．南寧：廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2001：549．

[2]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組 ．毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) [J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9(1）：18．

[3]李連歲 ．中西醫(yī)結(jié)合治療毒蛇咬傷病人的護(hù)理 [J]．護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（16）：49-51．

[4]朱萍．58例蝮蛇咬傷的護(hù)理體會(huì) [J]．護(hù)理與康復(fù)，2006，5（1）：52-54．

[5]熊淑英 ．蛇傷外敷治療蝮蛇傷患肢的觀察與護(hù)理 [J]．蛇志，2004，16（4）：30-31．