張呂勝，朱永祥肖 婷，龔少峰

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院ICU，湖北 荊州434000）

氣管切開術(shù)是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU）常用的有創(chuàng)操作之一，包括傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)(open tracheostomy，OT）和經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）等。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)是在Seldinger技術(shù)基礎(chǔ)之上發(fā)展起來(lái)的一種新的氣管切開術(shù)，具有簡(jiǎn)便、快捷、安全等優(yōu)點(diǎn)，已部分取代傳統(tǒng)的開放性氣管切開術(shù)[1]。目前臨床上應(yīng)用的PDT主要有3種方法，即Portex法、Ciaglia法和Fantoni法，其中以Portex法應(yīng)用最多[2]。我科于2009年6月至2011年6月行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)27例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

27例行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)患者，男18例，女9例。年齡20～79歲，平均53．5歲。其中腦出血4例，嚴(yán)重多發(fā)傷8例，心肺腦復(fù)蘇后3例，肺部感染并呼吸衰竭6例，胃穿孔致重癥腹膜炎合并急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS）1例，病毒性腦炎1例，肌炎肌無(wú)力1例，頜面部舌損傷1例，破傷風(fēng)2例。27例中，術(shù)前既有經(jīng)口氣管插管者21例。手術(shù)均在病房床邊實(shí)施。采用英國(guó)Smiths Portex公司氣管切開術(shù)全套組件包(內(nèi)含：手術(shù)刀、穿刺套管針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、擴(kuò)張鉗、氣管套管）。

1．2 手術(shù)方法

患者去枕仰臥，肩部墊一軟墊，頭正中后仰，充分暴露頸部，頸前區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。局麻后于頸前正中線第2、3氣管軟骨環(huán)間沿皮紋作長(zhǎng)約1．5cm橫行皮膚切口，經(jīng)切口用穿刺套管針于二氣管環(huán)間穿刺。進(jìn)針過(guò)程中同時(shí)回抽注射器，直到由針筒抽出空氣證實(shí)穿刺針在氣管內(nèi)后，拔出針芯，從套管內(nèi)置入 “J”型導(dǎo)絲。擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)開氣管前組織及氣管前壁后，經(jīng)導(dǎo)絲用氣管擴(kuò)張鉗再次擴(kuò)張，退出擴(kuò)張鉗，沿導(dǎo)絲將氣管套管送入氣管內(nèi)，拔出管芯和導(dǎo)絲，再次確認(rèn)于氣管內(nèi)無(wú)誤，固定氣管套管。已有氣管插管患者，穿刺前須將導(dǎo)管套囊放氣后向外退出部分(約距門齒18cm），離開穿刺插入位置，避免妨礙操作。

2 結(jié) 果

27例患者均獲成功，手術(shù)時(shí)間4～13min，平均7．5min。出血量均小于10ml，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及與手術(shù)操作有關(guān)的死亡。

3 討 論

經(jīng)皮氣管切開術(shù)是一項(xiàng)近年出現(xiàn)的通過(guò)特殊器具采用Seldinger的技術(shù)，與外科氣管切開相比，創(chuàng)傷更小，操作更加簡(jiǎn)便，在已有研究中也證明與外科氣管切開有相同的成功率和安全性，且經(jīng)皮氣切圍術(shù)期出血、竇道感染更少。經(jīng)皮氣管切開主要用在擇期氣管切開的患者，在急診氣管切開中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍十分有限，不推薦用于急診氣道管理及年齡小于18歲的患者，已知或預(yù)期的困難氣道也不應(yīng)施行經(jīng)皮氣切，相對(duì)禁忌癥包括重度凝血疾病、重度呼吸功能不全、頸部解剖困難以及病態(tài)肥胖[3]。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全快速，創(chuàng)傷小，傷口愈合時(shí)間快，并發(fā)癥少，特別適用于需要隔離、不易搬動(dòng)、要求床邊處理的危重患者[4]。在大多數(shù)情況下能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣管切開術(shù)，值得在ICU臨床推廣。

[1]彭艷，李書銘，熊榮華，等 ．經(jīng)皮擴(kuò)張與傳統(tǒng)開放氣管切開臨床對(duì)比研究 [J]．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2006，3（1）：39-40．

[2]解建，李濤，邱潔，等 ．經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用 [J]．世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2005，2（2）：598-600．

[3]劉大為 ．重癥醫(yī)學(xué) [M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：61．

[4]劉佩文．ICU疑難問(wèn)題解析 [M]．江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：385．