童彥初 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院甲狀腺外科,湖北荊州434020)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺外科常見(jiàn)疾病,有5%左右的癌變率,現(xiàn)多采用手術(shù)治療,術(shù)前彩超和針吸細(xì)胞學(xué)檢查和/或術(shù)中快速冰凍切片對(duì)手術(shù)方式的選擇有重要的指導(dǎo)意義,手術(shù)方式直接影響患者的預(yù)后。現(xiàn)回顧性分析我院2005年1月至2009年8月收治的接受手術(shù)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的29例患者的臨床資料,旨在探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的治療原則與措施,以及結(jié)節(jié)性甲狀腺與甲狀腺癌之間可能存在的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我科自2005年1月至2009年8月共收治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者387例,387例患者全部接受手術(shù)治療,術(shù)后病檢29例證實(shí)合并甲狀腺癌,占7.5%,其中男6例,女23例,年齡26～88歲,平均年齡45歲。29例患者中,合并甲狀腺乳頭狀癌16例,甲狀腺乳頭狀微小癌11例,濾泡性癌1例,髓樣癌1例。病檢發(fā)現(xiàn)癌灶與結(jié)節(jié)性甲狀腺同側(cè)20例,癌灶與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫異側(cè)9例;同時(shí),雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并一側(cè)甲狀腺乳頭狀癌8例,雙側(cè)甲狀腺腫合并雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌2例,雙側(cè)甲狀腺腫合并一側(cè)濾泡性癌1例;一側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并雙側(cè)甲狀腺多發(fā)乳頭狀微小癌1例;雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并一側(cè)髓樣癌1例;一側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并同側(cè)甲狀腺乳頭狀微小癌5例,一側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺合并同側(cè)甲狀腺乳頭狀癌2例,一側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并對(duì)側(cè)甲狀腺乳頭狀癌2例,雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并峽部甲狀腺乳頭狀癌2例,一側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并對(duì)側(cè)甲狀腺乳頭狀微小癌5例。

29例患者中,25例術(shù)前高分辨率彩超提示有沙粒樣鈣化,其中甲狀腺乳頭狀微小癌11例,10例術(shù)前彩超提示有沙粒樣鈣化;甲狀腺乳頭狀癌16例中,13例提示有沙粒樣鈣化;1例濾泡性癌和1例髓樣癌術(shù)前彩超均提示有沙粒樣鈣化。

29例患者中,3例甲狀腺功能亢進(jìn),1例甲狀腺功能減退,其余25例甲狀腺功能正常。29例患者中合并出血囊性變6例,均與癌變同側(cè)。

1.2 方法

對(duì)所有接受手術(shù)的患者術(shù)前常規(guī)行高分辨率彩色超聲檢查,對(duì)提示有沙粒樣鈣化的25例患者,術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)檢查,術(shù)中送快速冰凍切片,提示癌變23例;單側(cè)者行患側(cè)腺葉切除+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉次全切除并清掃中央組淋巴結(jié);對(duì)雙側(cè)均有沙粒鈣化者,即使另一側(cè)病檢提示陰性,仍行甲狀腺全切并清掃中央組淋巴結(jié);未提示癌變者,術(shù)中行雙側(cè)腺葉次全切除術(shù),術(shù)后送病檢,證實(shí)癌變者行放射性131Ⅰ治療。術(shù)前彩超提示有沙粒樣鈣化者,術(shù)前常規(guī)檢查頸淋巴結(jié),明顯腫大者行針吸細(xì)胞學(xué)檢查和術(shù)中送快速冰凍切片檢查,提示癌變者行甲狀腺全切+患側(cè)頸淋巴功能性清掃。以 “頸淋巴結(jié)腫大”就診患者中,2例術(shù)前彩超提示甲狀腺腫大呈結(jié)節(jié)樣病變,無(wú)鈣化。術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)檢查1例示壞死炎性物,術(shù)中冰凍切片提示 “甲狀腺乳頭狀癌合并右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”,另1例術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)檢查和術(shù)中快速冰凍切片均提示 “甲狀腺髓樣癌合并右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”,行甲狀腺全切+患側(cè)頸淋巴結(jié)功能性清掃。

對(duì)術(shù)前有頸淋巴結(jié)明顯腫大 (體檢或彩超),術(shù)前行針吸細(xì)胞學(xué)檢查和術(shù)中快速冰凍切片,提示有癌變者,則按上述方法手術(shù)。

29例患者術(shù)后常規(guī)口服甲狀腺素片90～120mg/d,術(shù)后1月復(fù)查甲狀腺功能,3～6月復(fù)查彩超,對(duì)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后3～6月行ECT檢查,發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移者視情況再次手術(shù)或行放射性131Ⅰ治療。

2 結(jié) 果

29例患者中,1例甲狀腺乳頭狀癌侵犯氣管,手術(shù)殘留小部分病灶,術(shù)后行放射性131Ⅰ治療,隨訪(fǎng)3年無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;1例甲狀腺乳頭狀癌侵犯右鎖骨下動(dòng)脈,包繞喉返神經(jīng)合并右頸淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移,手術(shù)病灶殘留,術(shù)后行放射性131Ⅰ治療2次,效果欠佳,術(shù)后1年再發(fā)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,行局部病灶清除,術(shù)后行放射性131Ⅰ治療,第2次術(shù)后1年并發(fā)右股骨轉(zhuǎn)移,發(fā)生病理性骨折,放棄治療,第一次術(shù)后3年不治身亡;1例雙側(cè)頸淋巴結(jié)甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移,分2次間隔6d,行甲狀腺全切+頸淋巴結(jié)功能性清掃 (雙側(cè)),術(shù)后行放射性131Ⅰ治療,隨訪(fǎng)3年,無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;其余患者術(shù)后隨訪(fǎng)3年均無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

11例甲狀腺乳頭狀微小癌 (直徑0.2～1.0cm),10例單側(cè)術(shù)后隨訪(fǎng)3年,無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;另1例為雙側(cè),同時(shí)合并有右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后行放射性131Ⅰ治療,隨訪(fǎng)3年無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。1例髓樣癌患者,術(shù)后第3年發(fā)現(xiàn)左頸淋巴結(jié)增大,針吸細(xì)胞學(xué)檢查提示轉(zhuǎn)移癌,術(shù)中快速冰凍切片證實(shí)診斷,行左頸淋巴結(jié)功能性清掃,術(shù)后行放射性131Ⅰ治療,第2次術(shù)后2年無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,1例濾泡性癌,術(shù)后隨訪(fǎng)3年,無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討 論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺的良性病變,有4%～7%的癌變率,有人認(rèn)為是癌前病變[1],積極手術(shù)對(duì)預(yù)防癌變,早期發(fā)現(xiàn)癌變,有著非常重要的臨床意義。

我科近年對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者多采用手術(shù)治療,一般采用甲狀腺全切或甲狀腺次全切除術(shù),但國(guó)外近年采用甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺良性病變呈上升趨勢(shì)[2],我們對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,根據(jù)術(shù)前彩超結(jié)節(jié)內(nèi)有無(wú)沙粒樣鈣化及術(shù)中情況,確定具體手術(shù)方式。

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化常通過(guò)超聲可以檢查到,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生鈣化的機(jī)率較一般的良性病變要高[3-4],本研究發(fā)現(xiàn)合并有沙粒樣鈣化的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,其合并甲狀腺乳頭狀癌的機(jī)率約為90%。Wang等[5]報(bào)道微小鈣化與乳頭狀微小癌在超聲學(xué)與與本研究結(jié)果相似。

總結(jié)本組病例,我們認(rèn)為,為提高結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷率,使接受手術(shù)的患者有良好的預(yù)后,應(yīng)該注意以下幾方面的問(wèn)題。

1)對(duì)所有擬接受手術(shù)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,術(shù)前常規(guī)行高分辨率超聲檢查,對(duì)有點(diǎn)狀或有沙粒樣鈣化 (≤2mm)等微小鈣化的患者,術(shù)前常規(guī)行針吸細(xì)胞學(xué)檢查和術(shù)中送快速冰凍切片,提示有癌變者,行患側(cè)腺葉切除+對(duì)側(cè)腺葉次全切+峽部切除術(shù),并清掃中央組淋巴結(jié);未提示有癌變者,行有沙粒樣鈣化側(cè)腺體全切+對(duì)側(cè)次全切除+峽部切除術(shù)。本組病例,有2例術(shù)前彩超提示有沙粒樣鈣化而術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)檢查和術(shù)中快速冰凍切片未提示癌變,術(shù)后病檢證實(shí)甲狀腺乳頭狀微小癌;對(duì)未提示有沙粒樣鈣化的接受手術(shù)的患者則視情況行腺葉切除或雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)。

2)對(duì)有沙粒樣鈣化的小結(jié)節(jié)樣病變患者 (直徑＜1cm)應(yīng)高度懷疑微小癌的可能,本組病例,11例甲狀腺乳頭狀微小癌,10例有沙粒樣鈣化,說(shuō)明沙粒樣鈣化對(duì)診斷乳頭狀微小癌的重要意義。我們認(rèn)為,對(duì)沙粒樣鈣化的小結(jié)節(jié)病變患者,根據(jù)冰凍切片結(jié)果亦常規(guī)行患側(cè)腺葉切除+峽部切除術(shù)+對(duì)側(cè)腺葉全切,盡可能減少術(shù)后再手術(shù)的概率和復(fù)發(fā)的可能性。

3)多發(fā)病灶是甲狀腺乳頭狀癌的臨床特征之一[6-7],文獻(xiàn)報(bào)道,其發(fā)病率約18%～87%[6],對(duì)多灶性乳頭狀癌 (包括微小癌),我們要常規(guī)行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,本組病例中1例并發(fā)右側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,同時(shí)行患側(cè)頸淋巴結(jié)功能性清掃,這種治療方法與英國(guó)的甲狀腺癌治療指南[8]相一致,與國(guó)內(nèi)學(xué)者[9]的思路相同。

4)對(duì)合并甲狀腺功能亢進(jìn)的患者,因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫易復(fù)發(fā),甲亢多在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上繼發(fā),尤其是在術(shù)前診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢同時(shí)合并甲狀腺癌者,我們常規(guī)行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌,絕大部分為甲狀腺乳頭狀癌及甲狀腺乳頭狀微小癌。從病理生理學(xué)角度看,缺碘被認(rèn)為是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要因素,文獻(xiàn) [10]報(bào)道在缺碘區(qū)的甲狀腺腫瘤ras癌基因突變的發(fā)生率明顯增高,提示食物中的碘是這種突變的調(diào)控因素。缺碘是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌共同的致病因素,提示它們之間的相關(guān)性。本組病例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌有同時(shí)發(fā)病或甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上繼發(fā),其病理改變的基礎(chǔ)可能就是碘缺乏,其相關(guān)性有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并出血囊性變,在接受手術(shù)治療的患者中多見(jiàn),本組病例出現(xiàn)出血囊性變的一側(cè)合并癌變多,其出血壞死與癌變之間有相關(guān)性,是在出血壞死的基礎(chǔ)上癌變還是在癌變后壞死出血,值得臨床進(jìn)一步探討。

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