孫藝軍

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

冠心病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病，屬中醫(yī)學(xué)胸痹、真心痛范疇。其病因有氣虛、寒凝、痰濁、氣滯、瘀血之不同。其中“氣為血帥”，氣血虛弱無(wú)力則瘀自生，“血為氣母”“血不載氣，血行不暢則氣虛”“氣主煦之”，氣虛甚者為陽(yáng)虛內(nèi)寒，寒則血凝。氣虛、寒凝、血瘀常互為因果。其中，陽(yáng)氣虧虛為本，血脈瘀阻為標(biāo)，所以病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)。血瘀證是冠心病最常見(jiàn)的證型之一，冠心病血瘀證的形成與體內(nèi)脂肪代謝紊亂、血管內(nèi)皮損傷及凝血機(jī)制失常等相關(guān)［1］。在血瘀證的形成過(guò)程中“氣病”與“血瘀”密切相關(guān)。但是臨床上氣病往往是血瘀的早期表現(xiàn)，治瘀必先理氣，對(duì)血瘀證的治療不僅要重視“治瘀”，更應(yīng)注重“治氣”，氣主血脈，氣行血行。血液在脈管中保持正常的運(yùn)行需賴氣的推動(dòng)和統(tǒng)攝。氣影響血的正常運(yùn)行有兩種可能，一是氣滯，一是氣虛，其中氣滯血瘀是實(shí)證，氣虛血瘀是虛證。冠心病患者多伴心悸、氣短、乏力，中醫(yī)辨證多為氣虛血瘀。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀，氣虛不足，帥血無(wú)力，從而引起血行不暢而致血瘀為患［2］。

1 冠心病的臨床表現(xiàn)

冠心病人常表現(xiàn)有心絞痛、舌質(zhì)紫暗、瘀斑瘀點(diǎn)、氣短乏力等證候外，用現(xiàn)代科學(xué)方法研究，氣虛血瘀證的本質(zhì)有以下幾種改變：1）微循環(huán)障礙［3］：冠心病血瘀證的微循環(huán)檢查有微血管管襻模糊不清，血流緩慢或停滯，微血管呈紫暗或暗紅色，8字形、扭曲形等異形血管襻增多。2）體外血栓形成增加：冠心病病人采用Chandler氏法測(cè)定體外血栓形成，結(jié)果顯示，血栓不論在長(zhǎng)度、濕度、干重方面均較健康人十分顯著增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率分別為89％、68％、80％［4］。3）血液黏度增高［5］：毛細(xì)黏度計(jì)測(cè)定全血比黏度增高；部分病例血漿黏度增高，多見(jiàn)于合并血脂增高者，血小板聚集性也顯著增高。4）血脂增高：冠心病人紅細(xì)胞、膽固醇、三酰甘油、血清總膽固醇含量，氣滯血瘀型高于非氣滯血瘀型，尤其以三酰甘油增高更為明顯。5）血小板黏附性增高：冠心病血瘀證病人血小板黏附功能明顯增高，尤以不穩(wěn)定型心絞痛病人為顯著。6）其他：冠心病血瘀證病人常表現(xiàn)有紅細(xì)胞壓積增加、紅細(xì)胞中二磷酸甘油酸濃度增高、紅細(xì)胞變形能力降低、紅細(xì)胞表面形態(tài)異常等。

2 冠心病氣虛血瘀辨證的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

《素問(wèn)·痹論篇》：“痹在于脈則血凝而不流”，《素問(wèn)·舉痛論》：“寒氣入經(jīng)而稽遲泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，《素問(wèn)·脈要精微論》：“脈者血之府也，澀則心痛”，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛”，《素問(wèn)·痹論》載：“心痹者，脈不通”，《素問(wèn)·舉痛論》云：“百病皆生于氣”，《素問(wèn)·脈要精微論》云：“夫脈者，血之府也，澀則心痛”，《靈樞·厥病篇》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。冠心病發(fā)病的直接原因雖然在心脈瘀阻，然血原動(dòng)力在于氣。血瘀的原因也在于氣，由于陽(yáng)氣虛衰，或陽(yáng)氣痹阻，造成血行不暢。冠心病氣血虛瘀與氣滯血瘀證患者雖皆有瘀，但因虛致瘀，因?qū)嵵吗?，虛產(chǎn)生不同。中醫(yī)認(rèn)為氣滯血瘀乃氣機(jī)阻滯不暢，血流不行而瘀，而氣虛患者，因鼓動(dòng)無(wú)力，血行緩慢，而脈失充所致。

《金匱要略》說(shuō)：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛?！睆摹懊}不通”到“陽(yáng)微陰弦”較完整而扼要地提出了“胸痹心痛”的病機(jī)。“陽(yáng)微”即本虛，“陽(yáng)虛知在上焦”，指心的氣血陰陽(yáng)的虛損，特別是心氣，心陽(yáng)之虛?！瓣幭摇奔礃?biāo)實(shí)，是因氣血不和、脈絡(luò)痹阻不通，心血瘀阻而致胸悶、疼痛。所以說(shuō)，心主血脈，“心氣”支配心臟發(fā)生規(guī)律性變化，從而完成心臟推動(dòng)血液循環(huán)的功能，多用活血化瘀和芳香溫通法治療。

應(yīng)用活血化瘀法則及方藥治療冠心病，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中已有記載：川芎、赤芍等可治心痛。以后分別有使用三七、延胡索、當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥、降香等治療心痛的記載。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》明確指出：“胸痹……瓜蔞薤白白酒湯可愈，有忽然胸痛，前方不應(yīng)，用血府逐瘀湯，一付痛立止”，將“忽然胸痛”列為瘀血癥，肯定了活血化瘀對(duì)胸痹的治療地位。根據(jù)《醫(yī)林改錯(cuò)》“無(wú)氣即虛，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留而虛”的理論，結(jié)合臨床所見(jiàn)冠心病患者均有不同程度的心功能低下，臨床表現(xiàn)為倦怠、乏力，氣短這些癥狀都屬于氣虛的表現(xiàn)。因此，認(rèn)為本病病機(jī)當(dāng)是先有心氣虛弱，血運(yùn)遲澀，血脈受阻，逐步形成不同程度的瘀血、痰阻或由陽(yáng)及陰，氣虛導(dǎo)致陰虛等癥，從而脈道不利，心脈失養(yǎng)，不榮則痛。也就是說(shuō)，本病氣虛為本，血瘀為標(biāo)，二者互為因果。

由此可見(jiàn)，氣血病變是導(dǎo)致冠心病的直接原因，氣虛血瘀反映了冠心病“本虛標(biāo)實(shí)”病機(jī)之內(nèi)涵。以后各代著作論述更多。不論是《金匱要略》中的瓜蔞薤白白酒湯治胸痹、《肘后方》用的延胡索治心痛、《和劑局方》用失笑散治氣痛，還是《醫(yī)林改錯(cuò)》中用血府逐瘀湯治療胸痛等，這些方藥，大多為理氣、活血之品，具有補(bǔ)、行、通之功，體現(xiàn)了中醫(yī)“不通則痛、通則不痛”的痛證治療原則。

其次，現(xiàn)代臨床研究中，人們從“氣為血帥，血為氣母，氣行則血行”，采用重用黃芪、黃精之類(lèi)來(lái)治療冠心病，其目的是以黃芪、黃精大補(bǔ)元?dú)?，?qiáng)心。同樣，《諸病源候論》曰：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹。”以及氣血理論中的“氣為血之帥”“氣行則血行”，又為溫陽(yáng)補(bǔ)氣法治療胸痹證提供了更為全面的治療法則。方從法出，法隨證立。這也說(shuō)明冠心病的基本病機(jī)為氣虛血瘀?！皻馓撗觥钡牟±砘A(chǔ)，貫穿疾病發(fā)生的全過(guò)程［6］。

上述古代醫(yī)籍對(duì)冠心病的病因、病機(jī)、癥狀、脈象和預(yù)后等有關(guān)論述與今日臨床實(shí)踐頗吻合。冠心病表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭及無(wú)癥狀者，亦不同程度地表現(xiàn)氣虛血瘀或雜有血瘀證候。根據(jù)以上資料，可以認(rèn)為，冠心病應(yīng)屬氣虛血瘀為主的疾病。

3 冠心病氣虛血瘀證候的現(xiàn)代研究

活血化瘀類(lèi)方藥已成為冠心病綜合治療的主要手段?，F(xiàn)代藥理研究顯示，活血化瘀類(lèi)方藥具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，調(diào)節(jié)血脂，保護(hù)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)血管內(nèi)皮抗血栓形成功能，改善血液的高黏狀態(tài)等作用。然而，單用活血化瘀藥易傷正氣。應(yīng)配合活血化瘀類(lèi)方藥，用溫陽(yáng)補(bǔ)氣的治法，能體現(xiàn)“補(bǔ)氣不壅塞，化瘀不傷正”的治療理念［7］。血脂代謝異常是形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要因素［8］，所以有效預(yù)防血脂代謝異常，是治療的根本所在。有研究［9］認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈硬化性血栓斑塊屬于中醫(yī)血瘀證的范圍?？傊?，中醫(yī)認(rèn)為冠心病其本為心氣虛，氣血失常，其標(biāo)為有形或無(wú)形之邪（瘀血、痰濁、氣滯等）擾動(dòng)，氣滯血瘀是為各種病理基礎(chǔ)［10］。氣虛為本，血瘀為標(biāo)。心絞痛是氣滯血瘀為主，還是氣虛血瘀為主，應(yīng)“審證求因”，具體分析。心絞痛的患者多有疲乏、氣短、胸悶、自汗、心悸、脈弦細(xì)或結(jié)代，舌胖淡有齒痕。這些四診所見(jiàn)顯然不屬氣滯而是氣虛的證候。此外，心絞痛又多有胸骨后或心前區(qū)部位的壓榨性痛，并兼有舌質(zhì)紫黯瘀斑，這是血瘀的見(jiàn)證。故基本病機(jī)當(dāng)是氣虛血瘀。氣虛血瘀是心力衰竭的基本病機(jī)，益氣活血是中醫(yī)藥治療心力衰竭的主要方法［11］。

［1］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì).血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987，7（3）：1299.

［2］曹東輝，楊志新.中醫(yī)辨證治療冠心病臨床總結(jié)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2005，4（9）：138-139.

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