秦 儉,何 俊,宮經(jīng)念 (公安縣婦幼保健院婦產(chǎn)科,湖北公安434300)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥,發(fā)病率為5%～11%,臨床工作中由于分娩時測量和收集血量存在一定的困難,往往對產(chǎn)后出血量估計不足,估計失血量偏少,實際產(chǎn)后出血率可能更高[1]。產(chǎn)后出血是導致產(chǎn)婦死亡的最主要原因,致死率約為產(chǎn)婦死亡總數(shù)的16%～49.9%[2]。為了解本地區(qū)產(chǎn)后出血的主要原因,尋求預防產(chǎn)后出血的方法,現(xiàn)回顧性分析我科2007年1月至2009年1月2年內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)后出血108例患者的臨床資料。

1 對象與方法

1.1 對象

2007年1月至 2009年 1月來我科分娩產(chǎn)婦3381人,產(chǎn)后出血108例,發(fā)生產(chǎn)后出血比例占3.19%。108例中年齡最小18歲,最大40歲,平均年齡 (29.4±3.5)歲。初產(chǎn)婦69例,占63.89%,經(jīng)產(chǎn)婦39例,占36.11%。產(chǎn)后2h內(nèi)出血量≥400ml或產(chǎn)后24h內(nèi)出血量≥500ml診斷為產(chǎn)后出血[3]。

1.2 方法

按照全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組制定的方案[4]測定產(chǎn)后出血量。對產(chǎn)后出血患者根據(jù)病因給予針對性處理。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后出血的出血量

產(chǎn)后出血量在500～1000ml者78例,占 72.22%;1000～2000ml者22例,占20.37%;＞2000ml者8例,占7.41%。

2.2 產(chǎn)后出血的主要原因

宮縮乏力76例,占70.37%,胎盤因素27例,占25.00%,軟產(chǎn)道損傷4例,占3.70%,凝血功能障礙1例,占0.93%。

2.3 產(chǎn)后出血與分娩方式

陰道分娩34例,占31.48%,其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例,占2.78%;剖宮產(chǎn)74例,占68.52%,剖宮產(chǎn)指證分別為無醫(yī)學指征的社會心理因素22例 (占29.73%),胎兒宮內(nèi)窘迫20例 (占27.03%),妊娠期高血壓疾病14例 (占18.92%),頭盆不稱5例 (占6.76%),前置胎盤5例 (占6.76%),巨大兒3例 (占 4.05%),胎位異常2例 (占2.70%),疤痕子宮2(占2.70%)例,雙胎1例 (占1.35%)。

2.4 對癥處理及轉(zhuǎn)歸

根據(jù)病因給予相應的處理,對宮縮乏力給予加強宮縮等;針對胎盤粘連進行徒手剝離胎盤或清宮;對產(chǎn)道損傷給予裂傷縫合,對凝血功能障礙的給予輸血液、血漿、糾正凝血功能等治療,依據(jù)療效,使用欣母沛58例,自制宮腔水囊壓迫止血17例,B-Lynch縫合術(shù)15例,子宮動脈結(jié)扎3例。108例中無1例子宮切除或死亡。

3 討 論

3.1 產(chǎn)后出血的原因分析

3.1.1 子宮收縮乏力 產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力,本組資料中以70.37%居首位。其中22例因社會心理因素,20例胎兒宮內(nèi)窘迫,14例妊娠期高血壓疾病而行剖宮產(chǎn),術(shù)前未建立正規(guī)宮縮,部分陰道分娩產(chǎn)婦精神緊張、臨產(chǎn)后休息少,產(chǎn)程過長;巨大兒、雙胎使子宮過度膨大也是常見原因。

3.1.2 胎盤因素 本組中胎盤因素占25.00%,主要是前置胎盤、胎盤粘連或植入。近年來隨著人工流產(chǎn)的增加,胎盤因素所致的產(chǎn)后出血明顯增多,可能與人工流產(chǎn)增加了子宮內(nèi)感染的機會有關(guān);前置的胎盤種植于子宮下段,子宮肌層菲薄,收縮力差,血竇不易關(guān)閉而出血。胎盤粘連或植入,致分娩時胎盤不易剝離完全、殘留的胎盤組織影響子宮收縮導致產(chǎn)后出血。

3.1.3 軟產(chǎn)道損傷 本組中軟產(chǎn)道損傷致產(chǎn)后出血占3.70%,主要發(fā)生于陰道分娩,產(chǎn)鉗助產(chǎn)、急產(chǎn)時損傷了軟產(chǎn)道組織,包括宮頸和陰道裂傷,部分發(fā)生在會陰切開手術(shù)中。

3.1.4 凝血功能障礙 我院僅發(fā)生1例,占0.93%。該產(chǎn)婦合并特發(fā)性血小板減少性紫癜,因凝血功能障礙導致產(chǎn)后出血。

3.2 產(chǎn)后出血的處理

產(chǎn)后出血一旦發(fā)生,應盡快建立靜脈通道,及時補充血容量,積極尋找出血原因。如為宮縮乏力,可行子宮按摩,應用縮宮素、米索前列醇,欣母沛是目前比較公認的促進子宮收縮的有效藥物。我院縮宮素和米索前列醇治療無效的58例患者,欣母沛有效50例,有效率達86.21%。宮腔填塞紗條或?qū)m腔水囊壓迫止血是比較實用的有效方法,我院用自制宮腔水囊壓迫治療胎盤粘連引起的產(chǎn)后出血17例,均獲得良好效果。如無效可行B-Lynch縫合,子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù),在上述方法均無效情況下可以果斷切除子宮以搶救產(chǎn)婦的生命。如為胎盤粘連應行人工剝離,胎盤殘留可行胎盤鉗刮術(shù),剝離面出血可用熱鹽水紗條或明膠海綿壓迫或縫合止血,如為軟產(chǎn)道損傷,應快速準確地予以縫合,縫合時由內(nèi)向外,第一針要超過頂端0.5cm,發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道血腫,可行血腫切開縫合術(shù),如為凝血功能障礙,應根據(jù)不同病因酌情處理。

3.3 產(chǎn)后出血的預防

做好產(chǎn)后出血的預防工作,可以大大降低其發(fā)病率。預防工作應貫穿在以下各個方面。①加強對高危孕婦的管理,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,減少高危因素。②嚴密觀察產(chǎn)程,及時發(fā)現(xiàn)和處理各種難產(chǎn)及產(chǎn)程異常;第三產(chǎn)程常規(guī)使用縮宮素,可降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率;對有軟產(chǎn)道損傷者應進行徹底止血和縫合,軟產(chǎn)道血腫要及時清除。③加強產(chǎn)后觀察,產(chǎn)婦產(chǎn)后2h必須在產(chǎn)房觀察,產(chǎn)后24h內(nèi),可間斷按摩子宮,及時排尿,以免尿潴留而影響子宮收縮[5]。④嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,提倡自然分娩,提高手術(shù)質(zhì)量,減少術(shù)中出血。⑤開展健康宣教,做好避孕指導,減少人流次數(shù),刮宮后預防性應用抗生素,防止術(shù)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。

[1]蘇應寬.實用產(chǎn)科學[M].2版.濟南:山東科學技術(shù)出版社,2004:486.

[2]梁娟,李維敏,王艷萍.1996～2000年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(4):257-259.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:224.

[4]全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組.中國婦女產(chǎn)時及產(chǎn)后24h內(nèi)失血量調(diào)查[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1987,22(2):316.

[5]郭啟英.產(chǎn)后出血的預防及治療對策[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2006,5(10):1575.