郭世強(qiáng) 丁 瑛

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院普外二科，廣東佛山 528200）

腹腔鏡手術(shù)在惡性腫瘤根治上的爭議很大，其焦點(diǎn)主要集中在腹腔鏡手術(shù)能否充分將腫瘤根治性切除，CO2氣腹對(duì)腫瘤細(xì)胞播散有無影響，戳孔處有無腫瘤種植等[1]。腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比難度較高，針對(duì)安全性與有效性，筆者對(duì)腹腔鏡及開腹結(jié)腸切除術(shù)根治結(jié)腸癌進(jìn)行回顧性對(duì)照研究。選擇筆者所在醫(yī)院2004年1月～2009年12月施行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的30例患者，同期施行開腹結(jié)腸癌根治術(shù)的45例患者，臨床結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2004年1月～2009年12月施行腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)患者30例，其中男22例，女8例；年齡32～76歲，平均（48.0±8.3）歲。其中8例升結(jié)腸癌、8例橫結(jié)腸癌、4例降結(jié)腸癌，其余10例為乙狀結(jié)腸癌。30例患者根據(jù)癌組織學(xué)分型：高分化10例、中分化12例、低分化8例。Dukes A期10例、B期13例、C期5例、D期2例。同期45例患者進(jìn)行開腹結(jié)腸癌手術(shù)，男32例，女13例；年齡38～79歲，平均（52.0±9.9）歲。其中8例升結(jié)腸癌、12例橫結(jié)腸癌、5例降結(jié)腸癌、20例乙狀結(jié)腸癌。癌組織學(xué)分型：高分化12例、中分化20例、低分化13例。Dukes A期9例、B期20例、C期10例、D期6例。75例患者均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查并活檢病理確診，既往均無開腹手術(shù)史。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、Dukes分期及病理分型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：全麻下乙狀結(jié)腸癌患者取頭低足高截石位，升結(jié)腸癌患者取頭低足高左傾位，降結(jié)腸癌患者取頭低足高右傾位，橫結(jié)腸癌患者取頭高足低截石位。建立氣腹，氣腹壓為1 2～14mm Hg。分別于臍上置觀察孔，于相應(yīng)位置置2～3個(gè)操作孔，置入腹腔鏡、超聲刀及操作鉗。常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器，明確腫瘤所在位置及有無轉(zhuǎn)移。用超聲刀切開后腹膜及腸系膜，分離腸系膜血管至根部離斷。橫結(jié)腸癌及降結(jié)腸癌患者在腹部相應(yīng)部位作3～5cm長切口，提出游離腸段，在腹腔外距腫瘤10cm以上處切除腸段，行兩斷端腸管吻合后，還納回腹腔。乙狀結(jié)腸癌患者于腫瘤上緣10～15cm處用超聲刀分離乙狀結(jié)腸系膜至腸系膜下血管處離斷，并行盆腔銳性清掃，保護(hù)輸尿管，進(jìn)入直腸后間隙，于骶前筋膜前方在腹腔鏡直視下銳性分離，達(dá)腫瘤下緣3～5cm處。所有病變腸段在拖出腹腔前均用無菌塑料袋保護(hù)切口。開腹組開腹手術(shù)：按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸癌根治術(shù)式[2]進(jìn)行操作。

表1 腹腔鏡組與開腹組基本情況比較

1.3 觀察指標(biāo)

將兩組結(jié)腸癌患者的切口總長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等項(xiàng)進(jìn)行比較。另外，術(shù)后腸道功能恢復(fù)、切緣情況、淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)后28d并發(fā)癥發(fā)生率及病死率、住院時(shí)間等也在比較范圍之內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

腹腔鏡組在切口長度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、腸道功能恢復(fù)及住院時(shí)間方面優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；且在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)、切緣情況、術(shù)后28d并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

3 討論

腫瘤的根治由多種因素決定，多取決于腫瘤分化程度、手術(shù)切除范圍、病理分期、術(shù)中無瘤操作技術(shù)、術(shù)后綜合治療等因素。結(jié)腸癌根治術(shù)在腹腔鏡的輔助下能否達(dá)到開腹手術(shù)根治效果仍存有爭議，兩者治療效果達(dá)到相同的關(guān)鍵因素很多，其中包括切除腫瘤兩端腸管是否足夠長，能否結(jié)扎血管根部，切除相應(yīng)系膜的同時(shí)能否清掃足夠的淋巴結(jié)，所以腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治時(shí)必須盡量做到以下幾點(diǎn)：（1）強(qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除；（2）腫瘤操作的無瘤技術(shù)；（3）癌腫近、遠(yuǎn)端腸管足夠的切緣長度，結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10cm；（4）徹底的淋巴結(jié)清掃，系膜切除范圍應(yīng)超越受累腸管的淋巴引流區(qū)域；（5）切口與腸管的隔離及預(yù)防切口種植措施等。

筆者所在醫(yī)院5例患者臨床資料分析表明，和開腹結(jié)腸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)在血管根部切斷血管，切除的腸管長度，相應(yīng)的結(jié)腸系膜，清掃淋巴脂肪組織均取得很好的治療效果，完全符合腫瘤根治性原則[3]。在對(duì)腹腔內(nèi)深部組織的良好照明、放大效應(yīng)及準(zhǔn)確操作，腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)甚至優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，不僅能徹底切除病灶而且清掃足夠的淋巴結(jié)[4]。在腫瘤根治方面，有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)與開腹結(jié)腸癌手術(shù)的復(fù)發(fā)率相同，各腫瘤分期的總生存期與無瘤生存期相同，兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。從手術(shù)切除范圍而言，腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)開腹手術(shù)根治效果相同。本組患者除按傳統(tǒng)開腹手術(shù)要求切除腸管外，清掃的淋巴結(jié)數(shù)量與開腹手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)及術(shù)后情況比較

因此從筆者所在醫(yī)院的資料分析看來腹腔鏡組在切口長度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、腸道功能恢復(fù)及住院時(shí)間方面優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)、切緣情況、術(shù)后28d并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以認(rèn)為腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)安全可行，具有患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，根治效果可達(dá)到開腹手術(shù)的水平。

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