孫 俊

山東鄒平縣人民醫(yī)院(泰山醫(yī)學(xué)院附屬鄒平醫(yī)院)CT-M R診療中心 鄒平 256200

收集我院CT引導(dǎo)下經(jīng)皮臭氧溶解治療腰椎間盤突出癥的150例患者,現(xiàn)將治療技術(shù)與療效分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組150例,男87例,女63例,年齡22～57歲,平均38歲。所有病例均獲得明確診斷,椎間盤突出鈣化不明顯,突出尚未游離,椎管及側(cè)隱窩無狹窄,未伴馬尾神經(jīng)損傷癥狀及體征。其中L3～4椎間盤21例,L4～5椎間盤59例,L5～S椎間盤70例。多節(jié)段突出67例,其中L3～4并L4～512例,L4～5并L5～S137例,L3～4、L4～5、L5～S118例;突出類型:膨出45例,突出96例,脫出9例。

1.2 方法 采用西門子螺旋CT掃描儀。用30 mA小電流,層厚2 mm,間距2 mm,進(jìn)行CT掃描定位。定位和穿刺方法以及觀察指標(biāo):首先參考患者的CT片,預(yù)選穿刺目標(biāo)、路徑、體位等,患者俯臥,CT掃描后對(duì)擬穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記,確定穿刺點(diǎn)的層面、深度、角度和穿刺路徑。穿刺點(diǎn)一般為腰椎旁開6～10 cm,穿刺角度35°～45°。手術(shù)在嚴(yán)格的無菌操作下進(jìn)行,以2%利多卡因行穿刺點(diǎn)麻醉,以21 G 15 cm穿刺針在CT引導(dǎo)下穿入病變椎間盤,使針尖盡量位于椎間盤的突出位置,用濃度為60 μ g/mL的醫(yī)用臭氧5～10 mL迅速注入椎間盤內(nèi),行CT掃描觀察治療椎間盤溶解狀況,根據(jù)情況決定是否再次注入(如圖1)。在相應(yīng)椎間盤外,椎間孔區(qū)注入濃度為40 μ g/mL的醫(yī)用臭氧2～5 mL。退針前以地塞米松5 mg、甲谷胺2 mL及2%利多卡因1 mL注入于椎間盤和肌肉通道內(nèi),于治療部位貼創(chuàng)可貼。再次行CT掃描觀察所治療椎間盤情況,并觀察有無血腫和其他并發(fā)癥。術(shù)后休息1～3 d,靜滴抗生素、甘露醇150 mL、地塞米松10 mg,隨診3 d,并做好相關(guān)記錄。

2 結(jié)果

臨床療效評(píng)定采用由改良的Macnab評(píng)價(jià)方法[1]。顯效:癥狀基本消失,工作和運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù);有效:偶有腰部不適及下肢疼痛,工作無限制,無需特殊治療;無效:癥狀無明顯改善,需用藥對(duì)癥治療或手術(shù)治療。通過隨訪發(fā)現(xiàn),治療后1、6、12、18、24個(gè)月的顯效率分別為20.0%、71.0%、65.0%、60.0%、58.0%,有效率分別為63.0%、15.%、17.0%、15.%、19.0%,無效率分別為17.0%、14.0%、18.0%、35.%、33.0%,總有效率分別為83.0%、86.0%、75.0%、70.0%、73.0%。治療后6、12個(gè)月的顯效率較1個(gè)月時(shí)明顯提高(P＜0.05)。有效率按突出類型:膨出組85.5%、突出組89.0%、脫出組15.0%。39.0%的患者顯示椎間盤有不同程度的回縮(圖2、3、4、5)。大多數(shù)患者在術(shù)后3～12個(gè)月時(shí)取得較好的療效。所有患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

臭氧在治療腰椎間盤突出癥中發(fā)揮了多種藥理作用。治療過程中主要是通過與髓核組織的接觸,使蛋白多糖結(jié)構(gòu)和纖維細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞,髓核組織逐漸萎縮、干涸,引發(fā)和皺縮纖維結(jié)構(gòu)而減輕椎間盤壓迫。對(duì)神經(jīng)及神經(jīng)根周圍產(chǎn)生的炎性組織液和細(xì)胞媒介成分,如5-羥色胺、緩激肽等其他致痛物質(zhì),產(chǎn)生分解、中和作用。臭氧還原后直接改善局部的動(dòng)脈壓迫、靜脈淤滯造成的缺氧狀況[2-5]。實(shí)驗(yàn)顯示臭氧注入椎間盤1星期后,髓核體積未見明顯縮小,1個(gè)月后體積明顯縮小,并隨著時(shí)間推移,髓核體積仍可緩慢縮小。這與臨床病例取得良好療效的時(shí)間一致。但也有部分病例在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)明顯的臨床療效,考慮這部分患者的臨床癥狀和體征可能是由于神經(jīng)根周圍的無菌性炎癥所致。實(shí)驗(yàn)顯示,臭氧注射后1星期,狗髓核組織出現(xiàn)明顯水腫,在1個(gè)月后才出現(xiàn)萎縮,可能為臭氧盤內(nèi)注射,氧化髓核內(nèi)蛋白多糖的同時(shí)損傷髓核細(xì)胞,引起細(xì)胞水腫,椎間盤內(nèi)的凈壓力增加。部分患者的椎間盤突出較多,在椎間盤內(nèi)的凈壓力增加時(shí)會(huì)加重對(duì)神經(jīng)根的刺激,致其臨床癥狀和體征加重[3]。與其他治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療方法比較,臭氧在治療腰椎間盤突出癥有安全性較高的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),臭氧是很活躍的化學(xué)物質(zhì),在注入椎間盤和椎旁間隙后很快(半衰期20 min)分解為O2和O-,殘留的O-又可相互結(jié)合成O2(圖2、3),治療過程只需一根19～22 G的穿刺針,操作簡(jiǎn)單、損傷小,住院時(shí)間短,費(fèi)用低。臭氧的抗菌、消炎功能還可以大大降低術(shù)后椎間盤感染的幾率。

患側(cè)穿刺時(shí)一定讓患者制動(dòng),以免影響穿刺角度和深度,盡量使針尖接近椎間盤突出部位,穿刺時(shí)為避免神經(jīng)根損傷,局部麻醉不可太深,以保持神經(jīng)根的敏感性,有時(shí)穿刺至椎間孔附近,患者出現(xiàn)下肢明顯疼痛,應(yīng)注意調(diào)整進(jìn)針方向。為保證注入臭氧的濃度,用注射器抽取時(shí),不要用力抽取,利用輸入氣體的壓力自動(dòng)進(jìn)入。治療注射部位分兩個(gè)區(qū)注射,即椎間盤內(nèi)、外兩部分,盤內(nèi)部位,根據(jù)髓核氧化溶解的原理,穿刺針尖應(yīng)位于髓核密集中心區(qū)域,突出髓核大多集中在椎體后1/3,因此理想進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)為椎間盤的后1/3區(qū)的突出部位(圖1、2),以獲得治療的最佳效果。椎間盤外注射部位,主要在相應(yīng)椎間盤的椎旁、椎間孔附近,一般注射5～10 mL,消除局部炎性物質(zhì)造成的刺激。

治療有效率按腰椎間盤病變類型分析,以腰椎間盤突出的治療效果最好(89.0%),椎間盤膨出者次之(85.5%),椎間盤脫出者治療效果較差(15.0%)。

臭氧注射治療腰椎間盤突出的濃度和劑量目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。注入臭氧濃度過低氧化效果差,過高對(duì)周圍組織(尤其對(duì)神經(jīng)根)的刺激大。椎間盤內(nèi)注射臭氧劑量過大,除不易推注,還可能加重髓核的突出程度,椎間孔內(nèi)劑量過大可增加硬膜腔外的壓力而壓迫馬尾神經(jīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道療效與臭氧注射濃度和劑量有關(guān),注射劑量不易過大[6]。有文獻(xiàn)提出,在突出椎間盤的髓核內(nèi)注入濃度40～60 μ g/mL不等的臭氧氣體10～30 mL,在椎間孔附近神經(jīng)根周圍注入濃度25～40 μ g/mL不等的臭氧氣體5～10 mL。我們?cè)谕怀鲎甸g盤的髓核內(nèi)注入60μ g/mL的臭氧氣體5～10 mL,椎管外注入40 μ g/mL的臭氧氣體2～5mL的治療效果很好。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮臭氧溶解術(shù)治療腰椎間盤突出療效不佳原因:(1)適應(yīng)證選擇不當(dāng),治療效果與選擇病例有一定關(guān)系,椎間盤突出鈣化、CT或M RI顯示椎間盤髓核明顯脫出,合并腰椎滑脫、椎管明顯狹窄、馬尾神經(jīng)壓迫綜合征的患者,我們未給予治療,腰椎間盤突出病史較長者,療效亦相對(duì)較差。(2)注射位置不理想。針尖越靠近突出位置,療效就越好。另外,穿刺是否順利,無菌操作,術(shù)后鍛煉不到位,也是影響療效的因素。

臭氧治療腰椎間盤突出可免除手術(shù)給患者帶來的痛苦和風(fēng)險(xiǎn),操作簡(jiǎn)易,且安全有效,治療費(fèi)用低,可作為椎間盤的首選治療。

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