陳 曄，羅廣波，林 彬，石丹丹，陳劍武，陳煒琪

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展和人民生活水平的提高，居民對于衛(wèi)生服務(wù)的需求也發(fā)生了很大的改變。從觀念上來講，以往居民對于衛(wèi)生服務(wù)的概念大多僅局限于“生病后去看病”這樣一種狀態(tài)；然而，現(xiàn)今居民對于衛(wèi)生服務(wù)的觀念則是多樣化的，具體表現(xiàn)在對于日常的保健，養(yǎng)生等等。這樣的一種觀念，與中醫(yī)傳統(tǒng)的“治未病”[1]觀念是相符合的，因此，中醫(yī)藥進(jìn)社區(qū)理所當(dāng)然地被提上了議程。

從中國目前的醫(yī)療水平上來看，要達(dá)到全民“高預(yù)防，高醫(yī)療，高康復(fù)，高健康”，顯然在人力物力上仍有一定的難度。為了充分地利用現(xiàn)有資源發(fā)揮更好的效果，政府及其相關(guān)部門針對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制出臺了一系列的相關(guān)政策文件，鼓勵和支持發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。2003年1月，國務(wù)院印發(fā)的《中國21世紀(jì)初可持續(xù)發(fā)展行動綱要》中，把“優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，逐步形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、分工合理、方便快捷的新型城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)體系”作為我國可持續(xù)發(fā)展的重點(diǎn)，并提出運(yùn)用示范手段，做好重點(diǎn)區(qū)域和領(lǐng)域的試點(diǎn)示范工作。2006年國務(wù)院在《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中明確指出：“在預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等方面，充分利用中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥資源，充分發(fā)揮中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥特色和優(yōu)勢?！彼哉f，社區(qū)中醫(yī)藥體系，是在中國現(xiàn)有國情下對醫(yī)療資源有效配置的一種手段，也是在中國現(xiàn)有國情下要實(shí)現(xiàn)全民預(yù)防保健的一種必然舉措[2]。

社區(qū)中醫(yī)藥體系的主體是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員以及社區(qū)居民。兩者作為連接社區(qū)中醫(yī)藥體系的兩端，對社區(qū)中醫(yī)藥體系的穩(wěn)定以及發(fā)展起著舉足輕重的作用。所以，在構(gòu)建社區(qū)中醫(yī)藥體系的過程中，我們需要對兩者的行為因素（包括思想認(rèn)識、心理、日常工作等等）對其所產(chǎn)生的影響進(jìn)行初步了解和把握。

1 人為因素

1.1 社區(qū)衛(wèi)生工作人員行為

1.1.1 思想認(rèn)識

思想是行動的先導(dǎo)，有什么樣的思想就有什么樣的行為。所以，要保證社區(qū)衛(wèi)生工作能夠順利地開展，需要在社區(qū)衛(wèi)生工作人員中形成一種不怕吃苦，樂于奉獻(xiàn)的意識。張氏[3]提出，社區(qū)衛(wèi)生工作者應(yīng)當(dāng)樹立一種服務(wù)與經(jīng)濟(jì)相結(jié)合的意識，才能使社區(qū)衛(wèi)生工作者真正地投入到社區(qū)衛(wèi)生工作中去。在楊氏[4]的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生工作人員的學(xué)歷構(gòu)成大致為本科7%，大專28%，中專 65%。顯然，本科所占的比率較低，這反映出一個問題：社區(qū)衛(wèi)生工作難以吸收高素質(zhì)人才。而導(dǎo)致這個情況產(chǎn)生的原因是什么呢？歸根究底是物質(zhì)基礎(chǔ)不扎實(shí)，也就是待遇不夠高。待遇問題是社區(qū)留住人才的關(guān)鍵[5]。但是，在我國目前的人力物力條件下，要將社區(qū)衛(wèi)生工作人員的待遇提升到與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的相同水平，仍有較大難度。所以，在無法大面積改變物質(zhì)條件的情況下，如何加強(qiáng)高素質(zhì)人才的服務(wù)意識，就成為了亟待解決的問題。

1.1.2 心理

據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生工作人員的心理上存在的最大一個問題是擔(dān)心無法全面勝任自己的工作。出現(xiàn)這個心理情況是可以理解的，因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生工作人員與大型醫(yī)院工作人員的工作范圍不同：大型醫(yī)院中的醫(yī)生及護(hù)理人員大多數(shù)是從事?？乒ぷ鞯尼t(yī)護(hù)工作者，只需要負(fù)責(zé)某方面的病癥，對于自身所負(fù)責(zé)的科目都有著深厚的技術(shù)基礎(chǔ)以及臨床經(jīng)驗(yàn)；但是，社區(qū)中的衛(wèi)生工作者的主要工作是面對居民中發(fā)生的“小病”，這些“小病”的覆蓋面廣，沒有固定為哪一科目哪一項(xiàng)目。因此，社區(qū)中的衛(wèi)生工作者大多屬于全科醫(yī)生。在《上海崇明地區(qū)社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式初探》[6]中，黃氏建議可以采取?？婆c全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)制的新工作模式，以?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生相互搭配，全科醫(yī)生保證了工作面，?？漆t(yī)生保證了技術(shù)力量，這種模式既是給社區(qū)衛(wèi)生工作人員打了一劑強(qiáng)心針，也給社區(qū)居民開了一張保險(xiǎn)票。

1.1.3 日常工作

社區(qū)衛(wèi)生工作人員的日常工作，根據(jù)陳氏[7]的調(diào)查研究，按功能意向評價主要體現(xiàn)在6個方面：

1）醫(yī)療服務(wù)

提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便的基本醫(yī)療服務(wù)。主要包括：①常見病、多發(fā)病的診斷、治療服務(wù)；②急重癥的救護(hù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)；③慢性病病人、恢復(fù)期病人的治療服務(wù)。

2）預(yù)防服務(wù)

根據(jù)服務(wù)對象的特點(diǎn)和需求，提供有針對性的預(yù)防服務(wù)。

3）保健服務(wù)

向社區(qū)重點(diǎn)保健人群提供相應(yīng)的保健服務(wù)。主要包括：①婦女的圍婚、圍產(chǎn)、圍絕經(jīng)期的保健服務(wù)；②新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期兒童及青少年的保健服務(wù)；③老年人的保健服務(wù)。

4）健康教育

開展各種健康教育，宣傳各種健康的生活方法。

5）康復(fù)服務(wù)

向慢性病病人、殘疾人提供康復(fù)服務(wù)。

6）計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)

提供計(jì)劃生育基本政策的宣傳、技術(shù)咨詢和指導(dǎo)等服務(wù)。

1.2 居民行為

1.2.1 思想認(rèn)識

根據(jù)郭氏[8]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)城市深圳市各個社區(qū)居民絕大多數(shù)是信任社區(qū)康復(fù)中心中醫(yī)藥服務(wù)的。但是，由于社區(qū)居民中醫(yī)藥服務(wù)的宣傳不足，導(dǎo)致一部分人片面認(rèn)為中醫(yī)藥只適宜治療慢性病，這一點(diǎn)在年輕人群體中表現(xiàn)得尤為突出。而在另一個試點(diǎn)城市上海中則情況較為不同。根據(jù)上海市質(zhì)協(xié)用戶評價中心的報(bào)告[9],社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生組織最大的優(yōu)勢在于方便，大部分普通疾病患者都愿意選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)質(zhì)量尚待提高，從居民們反映看來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織規(guī)范服務(wù)水平不一，在某些執(zhí)行情況方面仍存在較大的差距和不足。

1.2.2 心理

從居民的角度來講，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作中，居民最看重的是醫(yī)療和預(yù)防兩個內(nèi)容。但是，在這兩個內(nèi)容上，居民都表現(xiàn)出了自己對此種服務(wù)模式的擔(dān)憂。隋氏在《改革令社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升》[10]中指出，從整體上看，居民最擔(dān)憂的仍是收費(fèi)問題，并對收費(fèi)問題仍有不少改進(jìn)的意見。其中最主要的就是“合理檢查”與“合理用藥”問題，在這一點(diǎn)上，居民擔(dān)心模式的改變只是“換湯不換藥”，雖然看似降低了價格，實(shí)際上卻多開了一些沒必要的檢查與用藥，導(dǎo)致實(shí)質(zhì)費(fèi)用沒有達(dá)到降低的目的。這就造成了居民心理上的一種矛盾：一方面他們對社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)有著強(qiáng)烈的渴求，而另一方面卻對現(xiàn)在的衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)有著強(qiáng)烈的抵觸[11]。

1.2.3 居民滿意度

居民的滿意度要分兩個方面來講：

第一，對服務(wù)質(zhì)量滿意度。這是一個關(guān)系到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否能夠有效地長期地存在的實(shí)質(zhì)性問題。如果一項(xiàng)服務(wù)長期以來都使它的服務(wù)對象不滿意，那么，這項(xiàng)服務(wù)的存在意義也就有待質(zhì)疑了。上海一項(xiàng)調(diào)查顯示，由于近年來社區(qū)衛(wèi)生工作人員的從業(yè)水平逐步提高[12]，更能夠擴(kuò)大覆蓋面地去滿足居民的需求，服務(wù)水平也有了很大的提升，因此，大部分居民是很滿意社區(qū)衛(wèi)生工作人員的服務(wù)質(zhì)量的[13]。

第二，對收費(fèi)水平滿意度。由于各個地方的消費(fèi)水平不同，故對于收費(fèi)水平而言，較難列出一些具體數(shù)字來作為說明。但是，我們可以對局部進(jìn)行考察，正如劉氏[14]的調(diào)查分析顯示，在受訪的居民中，大部分認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生工作的收費(fèi)水平較正規(guī)醫(yī)院低，但是對于中下收入水平的居民而言，仍是一個不小的數(shù)目。因此，在藥品價格基本穩(wěn)定的情況下，有必要對現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生工作制度進(jìn)行反思，研究能否在其中進(jìn)行資源的更優(yōu)化，并以此作為降低收費(fèi)的基點(diǎn)。

2 中醫(yī)藥社區(qū)體系的構(gòu)建

2.1 中醫(yī)藥社區(qū)的人員管理體系

2.1.1 中醫(yī)藥服務(wù)社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者的管理職責(zé)

形成中醫(yī)藥服務(wù)社區(qū)政府機(jī)構(gòu)的雙向反饋機(jī)制，根據(jù)社區(qū)居民對這項(xiàng)工作的意見提出中醫(yī)藥服務(wù)社區(qū)基本方針，并對服務(wù)方針、目標(biāo)和管理體系的現(xiàn)狀和適應(yīng)性進(jìn)行評價及進(jìn)一步?jīng)Q策。社區(qū)衛(wèi)生工作人員領(lǐng)導(dǎo)者需要注意對策略方針進(jìn)行正確的指導(dǎo)，同時也需要注意權(quán)利的下放，以便有利于發(fā)展各種創(chuàng)新性管理模式[15]。

2.1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的管理職責(zé)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的管理職責(zé)就是認(rèn)真落實(shí)中醫(yī)藥服務(wù)社區(qū)的方針政策，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)社區(qū)的目標(biāo)，開展中醫(yī)藥的六位一體服務(wù)，及時聽取社區(qū)居民對中醫(yī)藥服務(wù)社區(qū)工作的意見和建議，并及時改進(jìn)工作。

2.1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥從業(yè)人員的職責(zé)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥從業(yè)人員是向社區(qū)居民提供中醫(yī)藥服務(wù)的具體實(shí)施者，應(yīng)承擔(dān)中醫(yī)藥在社區(qū)的預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)工作，參加并完成中醫(yī)藥知識、技術(shù)的培訓(xùn)，主持或參加中醫(yī)藥服務(wù)社區(qū)的科研工作等。

2.2 中醫(yī)藥社區(qū)體系的要求

2.2.1 合理資源配置

資源配置包括兩個方面：物質(zhì)資源配置和人力資源配置。物質(zhì)資源是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)科（室）環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備等，而人力資源是指從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的中醫(yī)藥人員。資源合理有效的配置要求就是要制定中醫(yī)科（室）設(shè)置規(guī)范，制定中醫(yī)藥人員培訓(xùn)制度，制定資源配置的效果評價方法、方案。從目前已經(jīng)試行的一些試點(diǎn)上看，中醫(yī)藥進(jìn)社區(qū)，能夠有效緩解“看病貴、看病難”的狀況，合理地利用現(xiàn)有資源[16]。

2.2.2 明確居民所需服務(wù)

向社區(qū)居民提供中醫(yī)藥服務(wù)，要先了解居民需要的中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)方式、服務(wù)方法等，并根據(jù)機(jī)構(gòu)本身的資源狀況確定所提供的中醫(yī)藥服務(wù)。從閆氏[17]的調(diào)查中得出，在社區(qū)居民所要求的服務(wù)中，需求量最大的是心血管類的疾?。ǘ喟l(fā)于老年人）、腸胃病、慢性病等等。因此，必須在選拔社區(qū)衛(wèi)生工作人員時有所側(cè)重。

2.2.3 持續(xù)改進(jìn)服務(wù)工作

持續(xù)改進(jìn)就是要及時發(fā)現(xiàn)服務(wù)中存在的顯性和隱性問題，查找問題的原因，并針對原因制定對應(yīng)的解決措施，加以落實(shí)，并對落實(shí)結(jié)果進(jìn)行評價。持續(xù)改進(jìn)應(yīng)包括管理體系的各個環(huán)節(jié)、各個層次，各個方面，及每一個從事這項(xiàng)工作的人員。

3 人為因素對構(gòu)建中醫(yī)藥社區(qū)體系的影響

綜上所述，我們可以看到，整個中醫(yī)藥社區(qū)體系的建設(shè)，歸根到底就是將社區(qū)衛(wèi)生工作人員及社區(qū)居民兩者有機(jī)結(jié)合為一個整體。而在這個過程中，我們不難發(fā)現(xiàn)，人為因素對構(gòu)建中醫(yī)藥社區(qū)體系的影響主要有三個方面：

首先，社區(qū)居民是社區(qū)衛(wèi)生人員的工作對象，任何服務(wù)的推出最終面向的都是居民。因此，我們要有一個認(rèn)識，社區(qū)居民既是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求者，又是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的推動者。據(jù)胡氏[18]的調(diào)查，大部分居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該以居民為首發(fā)端，即“居民需要什么就發(fā)展什么，以居民是否滿意作為檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)”。居民的需求才能促使服務(wù)的存在，才能推動服務(wù)的不斷改善。

其次，在社區(qū)衛(wèi)生工作人員這一端，起著滿足居民需求的作用。社區(qū)衛(wèi)生工作人員將決定著服務(wù)的質(zhì)量與數(shù)量，主導(dǎo)著這種服務(wù)的進(jìn)行卻又受居民因素的制約。馬氏[19]指出，借用經(jīng)濟(jì)學(xué)概念，采取以社區(qū)居民作為消費(fèi)者，以社區(qū)衛(wèi)生工作人員作為生產(chǎn)者的方式運(yùn)行社區(qū)衛(wèi)生工作體系，可使整個體系形成如商場般的良性競爭，有利于社區(qū)衛(wèi)生體系的蓬勃發(fā)展。

最后，這兩個人為因素在內(nèi)部作為拮抗性的對立體，但其整體卻是作為社區(qū)衛(wèi)生工作體系的基本框架，這兩者共同形成的基本框架是否穩(wěn)定，將決定著整個社區(qū)中醫(yī)藥體系是否穩(wěn)定[20]。人為因素的不斷變更，將使整個體系將在發(fā)展中不斷完善，在完善中不斷推陳出新。

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