劉堯堯，尹文強(qiáng)

（濰坊醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院，山東 濰坊 261042）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)村居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主。政策目標(biāo)為重點(diǎn)解決農(nóng)村居民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)因病致貧、返貧問題，減輕農(nóng)村居民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)村居民健康水平。

1 新農(nóng)合制度發(fā)展歷程

合作醫(yī)療是由我國(guó)農(nóng)村居民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，先后經(jīng)歷了20世紀(jì)40年代的萌芽階段、50年代的初創(chuàng)階段、60～70年代的發(fā)展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復(fù)和發(fā)展階段，在保障農(nóng)村居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)村居民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國(guó)，特別是發(fā)展中國(guó)家所普遍存在的問題提供了一個(gè)范本，不僅在國(guó)內(nèi)受到農(nóng)村居民群眾的歡迎，而且在國(guó)際上得到廣泛好評(píng)。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。

2002年10月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)村居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村居民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

自2003年起，新農(nóng)合在全國(guó)低水平起步試點(diǎn)，本著多方籌資，農(nóng)村居民自愿參加的原則，至2004年，全國(guó)共有310個(gè)縣參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，有1945萬(wàn)戶，6899萬(wàn)農(nóng)村居民參合；2005年籌資標(biāo)準(zhǔn)從30元提高到50元，并擴(kuò)大試點(diǎn)范圍；2007年進(jìn)入全面推進(jìn)階段，覆蓋率達(dá)到86%；2009年籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到120元，基本覆蓋我國(guó)所有農(nóng)村地區(qū)；覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障能力逐步增強(qiáng)，農(nóng)村衛(wèi)生改革發(fā)展得到全面推進(jìn)，在緩解農(nóng)村居民因大病住院致貧、返貧方面效果明顯。農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，看病就醫(yī)率提高，受到農(nóng)村居民廣泛歡迎。至此，新農(nóng)合制度框架及運(yùn)行機(jī)制已經(jīng)基本形成，具有了廣泛的社會(huì)基礎(chǔ)，與職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成當(dāng)代中國(guó)社會(huì)的3大基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2 國(guó)內(nèi)新農(nóng)合研究現(xiàn)狀

作為我國(guó)農(nóng)村地區(qū)最重要的醫(yī)療保障制度，國(guó)內(nèi)相關(guān)專家學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了大量的研究，經(jīng)文獻(xiàn)查閱表明，國(guó)內(nèi)對(duì)新農(nóng)合政策的研究，大多集中在對(duì)以下幾個(gè)問題的研究：

2.1 農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施初期，相關(guān)學(xué)者從農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合政策的認(rèn)知情況入手，做了大量研究。姚敏、陳立明[1]采用多階段抽樣的方法，抽取樣本進(jìn)行入戶調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合的總知曉率為 52.5% ,23.6% 知道國(guó)家出錢；64.0% 知道定點(diǎn)醫(yī)院；77.0% 知道報(bào)銷程序；52.8% 的農(nóng)村居民生病時(shí)選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診；90.7% 認(rèn)為新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民有好處。提出農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合的知曉程度尚在了解階段, 應(yīng)該加強(qiáng)宣傳教育工作, 完善新農(nóng)合政策。袁兆康、鄭建剛等[2]對(duì)江西省婺源縣農(nóng)村居民進(jìn)行四年的連續(xù)追蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有100.00% 的農(nóng)戶知道新農(nóng)合；知道國(guó)家為每位參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民出資的為37.00%；而知道國(guó)家出多少錢的卻只有 4.68%；農(nóng)村居民認(rèn)為新農(nóng)合是公平、公正、公開的比例呈上升趨勢(shì),比例達(dá)到了79.48%;愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民占 99.18% , 參加意愿明顯呈上升趨勢(shì)。這說明隨著新農(nóng)合的實(shí)施，農(nóng)村居民知道了新農(nóng)合，但仍有少部分農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合的政策及具體方案不了解, 需繼續(xù)加強(qiáng)宣傳教育工作。

2.2 新農(nóng)合的保障機(jī)制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展試點(diǎn)以來，存在不同地區(qū)及不同人群受益不平衡的現(xiàn)象。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心一份報(bào)告指出：在有門診補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)，農(nóng)村居民受益面大。在開展門診統(tǒng)籌和建立家庭賬戶的地區(qū)分別有 71.5%和70.1%的家庭獲得過合作醫(yī)療的補(bǔ)償，但在只補(bǔ)住院和補(bǔ)住院加門診大額地區(qū)分別只有7.9%和36%的家庭受益。在不同收入組之間，最高收入組的住院受益面大，受益發(fā)生概率是低收入組的1.42倍；在接受門診補(bǔ)償費(fèi)用的程度方面，較高收入組所接受的門診補(bǔ)償略高于最低收入組[3]。劉振杰[4]、劉華[5]認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度將保障目標(biāo)定位為保大病，容易誘發(fā)逆向選擇，在事實(shí)上忽視了大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求。因?yàn)?和大病相比,對(duì)農(nóng)村居民健康威脅更為普遍的是常見病和多發(fā)病,如果只負(fù)責(zé)大病統(tǒng)籌而疏于對(duì)小病的防治和保健,必定不能從根本上改善農(nóng)村居民的醫(yī)療保障狀況。

2.3 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平及費(fèi)用控制

新農(nóng)合的實(shí)施刺激了農(nóng)村居民的就醫(yī)需求，改善了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況，增加了醫(yī)院的收入，這在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院表現(xiàn)尤為明顯。魏玉杰[6]通過調(diào)查認(rèn)為盡管在資金和政策方面對(duì)衛(wèi)生院傾斜很大，但由于歷史原因，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備仍十分落后，醫(yī)護(hù)人員水平低，影響農(nóng)村居民就近就醫(yī)。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才流失嚴(yán)重，嚴(yán)重制約了衛(wèi)生院的發(fā)展?！靶〔〔挥弥?，大病治不了”，雖地理位置上距農(nóng)村居民最近，但農(nóng)村居民卻舍近求遠(yuǎn)，到縣醫(yī)院甚至到省市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，一定程度上加重了農(nóng)村居民負(fù)擔(dān)。

衛(wèi)生部在最新的一次調(diào)查中指出：開展新農(nóng)合后，醫(yī)院醫(yī)療收入和藥品收入的增長(zhǎng)率分別是39.3%和34.9%；在某縣醫(yī)院的訪談中，了解到縣醫(yī)院為了進(jìn)一步發(fā)展，提高診療水平購(gòu)置大型設(shè)備，費(fèi)用完全由縣醫(yī)院自行解決。此外，許多縣醫(yī)院反映缺少醫(yī)護(hù)人員，但無人員編制得不到財(cái)政補(bǔ)助，采取聘用的方法自行招聘護(hù)士，聘用人員和檢查設(shè)備等費(fèi)用只能從醫(yī)療和藥品收入中產(chǎn)生，間接促進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)[7]。另外，部分農(nóng)村居民反映，省市級(jí)以上醫(yī)院存在違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄規(guī)定用藥問題，給農(nóng)村居民加重額外負(fù)擔(dān)。

2.4 新農(nóng)合的管理

于保榮[8]、余祖新[9]認(rèn)為新農(nóng)合的管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不健全，縣級(jí)以上主要由衛(wèi)生部門管理，但基層新農(nóng)合管理人員不固定, 依賴于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,無經(jīng)費(fèi)來源,且管理人員編制過少，不可避免的產(chǎn)生管理、經(jīng)營(yíng)一體化的情況,給基金管理、使用帶來風(fēng)險(xiǎn)——既不利于監(jiān)管,也不利于新農(nóng)合的規(guī)范運(yùn)行。

國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者從不同角度，不同方面對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行了認(rèn)真探討，指出了新農(nóng)合在實(shí)施過程中所產(chǎn)生的問題，為新農(nóng)合的健康發(fā)展提出了寶貴建議。

縱觀國(guó)內(nèi)對(duì)于新農(nóng)合制度的研究大多集中在對(duì)實(shí)施現(xiàn)狀的描述，或?qū)ζ渲心骋灰蛩氐膯我谎芯浚]有從整體上以及將來該政策可能產(chǎn)生的多方面影響進(jìn)行分析。新農(nóng)合制度作為一項(xiàng)由政府組織實(shí)施的公共衛(wèi)生政策，其政策本身及政策所產(chǎn)生的影響不同的政策利益群體對(duì)其都有不同的評(píng)價(jià)，現(xiàn)實(shí)中新農(nóng)合制度的作用在某些方面存在爭(zhēng)議。政策影響評(píng)估則可通過對(duì)政策主要利益相關(guān)者進(jìn)行調(diào)查和分析，提供科學(xué)的依據(jù)，為有爭(zhēng)議的各方提供交流和修正的機(jī)會(huì)[10]，從而讓新農(nóng)合制度變得更加完善，更好的為農(nóng)村居民服務(wù)。

3 新農(nóng)合政策影響評(píng)估研究展望

“當(dāng)一項(xiàng)公共政策付諸實(shí)施之后, 要想了解和判斷公共政策的價(jià)值如何, 是否收到預(yù)期的效果, 有沒有必要繼續(xù)執(zhí)行下去, 必須對(duì)政策的價(jià)值和執(zhí)行后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和估量[11]?！闭咴u(píng)估是在大量收集政策實(shí)際執(zhí)行效果和效益信息基礎(chǔ)上，運(yùn)用科學(xué)方法分析判斷政策是否實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)，在多大程度上實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)，政策所產(chǎn)生的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、生態(tài)效益如何的過程[12]。政策影響評(píng)估是政策評(píng)估的一種，其主要任務(wù)是綜合分析政策執(zhí)行以后對(duì)社會(huì)、政治系統(tǒng)、自然環(huán)境、某些團(tuán)體和個(gè)人帶來的各種影響和變化，目的是要確定一項(xiàng)政策是否形成了預(yù)期的影響；了解政策推行與政策影響之間的因果關(guān)系；在排除政策本身以外的因素之后，衡量政策影響的范圍，設(shè)法消除不良的政策影響。進(jìn)行政策影響評(píng)估對(duì)于改進(jìn)政策運(yùn)行中的弊端和障礙，增強(qiáng)政策的活力和效益具有重要意義。

蘇春艷[13]等人所進(jìn)行的中英性病艾滋病防治合作項(xiàng)目的政策影響評(píng)估，通過對(duì)北京的 20 位艾滋病領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行問卷調(diào)查和深入訪談，對(duì)項(xiàng)目本身的影響、對(duì)地方政策的影響、對(duì)國(guó)家政策的影響以及項(xiàng)目所取得重大成果進(jìn)行了政策影響評(píng)估，并為項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展找到了方向，充分顯示了政策影響評(píng)估在政策執(zhí)行和調(diào)整過程中所發(fā)揮的重要作用。

鄭建剛，袁兆康[14～15]等人2004年起對(duì)婺源縣農(nóng)村人口進(jìn)行了5年追蹤調(diào)查，了解新農(nóng)合的實(shí)施對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用的影響及其趨勢(shì)，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求與利用影響，得出農(nóng)村居民年人均醫(yī)療費(fèi)用，總體上均呈上升趨勢(shì)；鄉(xiāng)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用呈上升趨勢(shì)；新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民門診服務(wù)利用的影響不大，促進(jìn)了農(nóng)村居民對(duì)住院服務(wù)的利用；經(jīng)濟(jì)困難仍然是影響農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用的主要原因的研究結(jié)論。提示新農(nóng)合實(shí)施以來，費(fèi)用控制問題仍然需要努力解決。這對(duì)于相關(guān)政府部門調(diào)整下一步新農(nóng)合政策工作重點(diǎn)，規(guī)范新農(nóng)合執(zhí)行過程有著重要的參考價(jià)值。

運(yùn)用政策影響評(píng)估的研究方法，對(duì)新農(nóng)合政策所產(chǎn)生的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、生態(tài)效益進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查研究，評(píng)估新農(nóng)合政策對(duì)不同利益相關(guān)群體的影響，闡述各利益相關(guān)群體對(duì)新農(nóng)合政策的不同態(tài)度與利益訴求，其結(jié)果對(duì)于判斷新農(nóng)合政策是否實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)以及在多大程度上實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)，總結(jié)在政策實(shí)施過程中取得的科學(xué)經(jīng)驗(yàn)和凸顯的主要問題，探索行之有效的支付補(bǔ)償機(jī)制，提出促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的意見建議，充分發(fā)揮新農(nóng)合的對(duì)于農(nóng)村人口醫(yī)療衛(wèi)生的保障作用，提高農(nóng)村人口生活質(zhì)量，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

[1]姚 敏，陳立明.農(nóng)村居民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療認(rèn)知與評(píng)價(jià)的調(diào)查與研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008,28（6）：408-410.

[2]袁兆康，鄭建剛，章美娟,等. 農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合認(rèn)知狀況變化的四年連續(xù)追蹤調(diào)查[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008,28(2):97-100.

[3]衛(wèi)生部.中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)展及其效果研究[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大出版社，2007:5.

[4]劉振杰.六大問題決定新農(nóng)合能否可持續(xù)運(yùn)行[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2009,12（1）：23-24.

[5]劉 華. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題及對(duì)策研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2009,23（1）：6-9.

[6]魏玉杰.新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中的問題及對(duì)策[J].勞動(dòng)保障，2009,(4):86-87.

[7]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心課題研究報(bào)告匯編（2006-2008）[M].北京：衛(wèi)生部，2009：514-515.

[8]于保榮.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008,29（12）：44-45.

[9]余祖新.新農(nóng)合運(yùn)行中存在問題的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2008,11(2):87-89.

[10]張克勇.我國(guó)開展林業(yè)社會(huì)影響評(píng)估工作初探[J].中國(guó)林業(yè)調(diào)查規(guī)劃,2003,22（1）：6-8.

[11]婁成武, 魏淑艷.公共政策學(xué)[M].沈陽(yáng): 東北大學(xué)出版社,2003:131.

[12]李靜芳.我國(guó)地方公共政策評(píng)估現(xiàn)狀與對(duì)策[J].行政論壇,2001,48:13-15.

[13]蘇春艷.中英性病艾滋病防治合作項(xiàng)目的政策影響評(píng)估[J].中國(guó)艾滋病性病，2007，13（2）：110-113.

[14]鄭建剛, 袁兆康.新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用影響的五年連續(xù)追蹤研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008,28（2）：91-93.

[15]袁兆康，鄭建剛.新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求與利用影響的五年連續(xù)追蹤調(diào)查[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,28（2）：94-95.