李筱永

（首都醫(yī)科大學，北京 100069）

1 精神病人的強制醫(yī)療制度概述

精神疾病患者也應當享有一般人所享有的自由權利,更因為他們是弱勢群體,他們因而需要更多的自由權利來保障他們不受到外界的侵犯。精神疾病有很多種，而且每一種疾病有輕、重之分。所以，一般的精神疾病患者必須享有自己選擇是否進行有關治療的權利。而且,在醫(yī)療機構以及治療方式上,精神疾病患者及其家屬擁有充分的自由選擇權利而免受任何外界壓力的強制。于是對于精神病人，自愿就醫(yī)原則已成為國際公認的基本原則，聯(lián)合國在《保護精神病患者和改善精神保健的原則》中規(guī)定，“除依照國內法批準的程序進行的以外，不得強迫任何人進行用以確定其是否患有精神病的體格檢查，”“如患者需要在精神病院接受治療，應盡一切努力避免非自愿住院”[1]。

任何權利都不是絕對的，精神病患者的住院權、治療權自主權也不是絕對的。在特別情況下，為保護社會、公眾利益和精神病患者的根本利益，也可以對精神障礙者實施強制醫(yī)療。事實上，病情嚴重的精神病人常無自知力, 加之除了少數(shù)器質性精神病外,多數(shù)精神疾病目前多無客觀的檢查結果可以佐證,因此醫(yī)療實踐中病人常堅決否認自己患有精神病,并對治療強烈抗拒, 對送治的親屬和收治的醫(yī)療機構表現(xiàn)出排斥和抵觸。一旦需要住院治療, 很難采取自愿住院的方式, 多只能采取強制（非自愿住院）的方式。

強制醫(yī)療大致分為兩種：一種是保安性強制住院治療，基于社會公眾利益對具有社會危險性的精神障礙者，應當給予強制住院治療。在我國實踐中，又可以分為兩種類型，一種是對于實施了被刑法所禁止的行為且依法不承擔刑事責任的精神病人，在必要的時候，由政府強制醫(yī)療。另一種是：一些地方如廣東省、吉林省、上海市等省級人民政府以及青島、大連等地自行制定了專門的地方政府規(guī)章，將違反治安管理的嚴重肇事肇禍精神障礙者也列入強制住院治療的范圍。此外，是救護性非自愿住院治療，為保護精神障礙者的根本利益，對病情嚴重、不住院治療就可能發(fā)生生存危險的，或者生活不能自理或不能自我保護且身份不明、無人看護的精神障礙者，應當收住精神衛(wèi)生醫(yī)療機構進行治療。即有潛在沖動自傷、傷人、毀物等危險行為或雖然無害他人和社會但是病情嚴重的精神障礙者實行人道主義強制住院治療[2]。

無論出于什么意義，對于精神病人的強制醫(yī)療，病患毫無選擇的余地。而且都涉及到病患人身自由的剝奪或限制。強制醫(yī)療措施的具體實施是將精神病人限制在專門的醫(yī)療機構中對其施以監(jiān)護隔離和治療。所以,精神病人的人身自由必然要受到一定的限制。另外這樣的強行收治具有如下的特征：

（1）擴張性?；谌祟悓τ诰癫〉哪：J識，對于是否犯有精神病，沒有客觀的科學儀器鑒別結論，是由醫(yī)生主觀分析判斷，這樣就不能排除誤診的可能，并且對于正常人的強制收治涉嫌非法拘禁。

（2）侵益性。精神病院受巨大經(jīng)濟利益的驅動，可能強行收治不需要住院治療的輕度的精神病患者，還可能是正常人。然而這種利益，是以犧牲被強行收治者的基本權利、人身自由為代價的。

2 從憲法視角審視我國目前所構建的精神病人強制醫(yī)療制度

2.1 憲法視角基本權利的效力——精神病人的人身自由的效力

所謂人身自由，又稱身體自由，是指公民的人身不受非法侵犯和非法拘束的自由。人身自由表達了個人的獨立和自由行動的基本價值，每個人應享有對其人身的自主權，其行動舉止的自由依其意志自由支配，這是每個人不可缺乏的基本自由。人身自由是人們一切行動和生活的前提條件，作為一項基本權利，人身自由構成了個人自由權的核心內容之一。人身自由不受侵犯是國際公約以及許多國家憲法中的一項重要內容。例如《公民權利和政治權利國際公約》第9條規(guī)定了詳盡的人身自由與安全權“人人享有人身自由與安全，未經(jīng)法律所確定的程序和根據(jù)，任何人不得被剝奪自由”。我國法律也嚴格保護公民人身自由。憲法規(guī)定: 中華人民共和國公民的人身自由不受侵犯。禁止非法拘禁和以其他方法非法剝奪或者限制公民的人身自由, 禁止非法搜查公民的身體。

根據(jù)憲法的精神“控制國家權力、保障公民權利”。作為一項基本權利，“人身自由的不受侵犯”主要針對的是來自國家權力機關或某些公共權力機關的非法侵犯。按照德國基本法第一條第3款規(guī)定：“下列基本權利是約束立法權、行政權和司法權的直接有效的法律。”基本權利就是個人對抗國家的“主觀公權力”?；緳嗬饕木惺鴮ο笫枪珯嗔χ黧w，而且基本權利對公權力主體的拘束力是直接的。

2.1.1 精神病人的人身自由對立法權的效力

基本權利對立法權的效力首先表現(xiàn)為立法機關不得制定侵害基本權利的法律，這體現(xiàn)了基本權利的防御權功能。如上所述，從立憲主義的精神來看，基本權利首先的作用在于對抗公權力，防止公民的生命、自由與財產(chǎn)受到公權力的侵犯，從而維護個人免受國家恣意干涉的空間。基本權利的防御功能以“國家不作為”為請求內容。依據(jù)基本權利的防御權功能，公民可以請求排除國家權力所為的各種侵權行為。其中包括立法機關制定的侵害基本權利的法律[3]。

其次，立法機關不得制定侵害基本權利的法律，并非意味著立法機關不得制定限制基本權利的法律。因為個人生存在社會共同體當中，如果社會共同體無法維系穩(wěn)定與秩序，所有個人的利益也得不到保障。所以為了保證公共利益和個人利益的相互和諧，如果個人基本權利的行使有可能危及社會共同體的生存，則此項基本權利有可能被限制。但是，法律對基本權利的限制并非是隨意的，也就是說，立法機關在對基本權利的限制問題上的立法裁量權是有限的。法律對基本權利的限制也必須遵守一定的原則，受到憲法保障基本權利精神的制約。第一原則是：法律保留原則。各國憲法理論一般認為，只有通過人民代表機關或者議會制定的法律才可以限制基本權利。例如德國基本法第19條第1款規(guī)定：“在現(xiàn)行基本法范圍內，基本權利可由法律或者依法予以限制?！蔽覈读⒎ǚā返诎藯l第（五）項的規(guī)定，對限制人身自由的強制措施，只能由全國人大或其常委會通過制定法律加以規(guī)定。這是因為：一方面，對于基本權利的限制，不應該是個別的、隨意的和經(jīng)常變化的，而應該是一般的、可預見的和穩(wěn)定的；另一方面，對于基本權利的限制是對于人民自身利益的剝奪或者損害，而由人民選舉產(chǎn)生的民意代表機關作出限制基本權利的規(guī)定，也符合民主的原則。也就是說基本權利的限制只能由立法機關作出規(guī)定，其他的國家機關無權介入。第二個原則是：法律明確性原則。立法機關縱然可以通過制定法律來限制公民基本權利，但法律對公民基本權利所作的限制，必須內容明確，能夠對公民的行為作確定性的指引。

從憲法視角來看精神病人的人身自由，即便是完全喪失辨認和控制能力的精神病人,也有人身自由,如果精神病人在病理作用下有較大的人身危險性如果不對其采取一定的措施,會對社會治安秩序和公眾安全造成極大的威脅,為維護社會治安秩序和保衛(wèi)社會安全,在一定條件下,國家必須對精神病人人身自由進行限制，進行強制醫(yī)療。而對于強制醫(yī)療的決定,由于涉及精神病人人身自由的限制與剝奪,所以必須由法律規(guī)定，而且法律規(guī)范在對象上、措施上、范圍上必須非常明確具體。盡可能避免使用“不確定法律概念”和“概括條款”，防止出現(xiàn)欠缺明確性的法律規(guī)范。

2.1.2 精神病人的人身自由對行政權的效力

從行政的目的來區(qū)分，行政可以區(qū)分為：干涉行政、給付行政和計劃行政。其中干涉行政是指：國家為達到一定之社會秩序，對社會秩序或公共生活有危害之行為，干預人民的權利，限制其自由或財產(chǎn)，或賦予人民義務或負擔的行政作用。此種行政通常以命令的方式表現(xiàn)，必要時得采取強制的措施。此為19世紀典型的秩序國家（警察國家）之行政型態(tài)。給付行政（服務行政或福利行政）指提供人民給付、服務或給與其它利益的行政作用，藉以增進國民生活為目的。此為二戰(zhàn)以后福利國家或給付國家新型行政。不論是干涉行政還是給付行政，都必須受到基本權利的拘束?；緳嗬麑π姓嗟木惺饕w現(xiàn)在兩個方面：（1）對法律保留原則的嚴格遵守。這主要是指，在干涉行政的領域，行政機關不得超過立法機關確立的條件去限制個人的基本權利，不得有違法干涉行政的情形出現(xiàn)。（2）在行使行政裁量權時充分進行基本權利的考量。在干涉行政和給付行政的領域，行政機關在作出行政處理決定時，都應該充分考慮基本權利的因素，而且受到一定的憲法原則的約束。

行政機關在作出行政行為時，必須在目的與手段之間做出均衡的選擇。不能不擇手段地追求行政目的的實現(xiàn),這也就是比例原則。比例原則“乃導源于以法治國原則的一個憲法原則，包括適當性、必要性與相當比例性三個原則，認為國家機關行使公權力，其所采取之手段，必須是達成目的之適當手段與造成侵害最小之必要手段，而且手段與目的或方法與目的之間，或國家公權力之干預強度與有益于公益之間，必須成相當比例 ”[4]。它具體包括：第一，適當性原則，或稱合目的性，即公權力的適用是否能達到致法定的目的；第二，必要性原則。在前適當性原則已獲肯定之后，在所有能夠達成目的之手段中，選擇對基本權利“最少侵害”的方法。因此，本原則可稱為“盡可能最小侵害之原則”；第三，相當比例性原則。雖然是達成目的限制人民的利益是必要的，但是不能為了達成很小的目的，而嚴重損害人民的利益。

對于精神病人的強制醫(yī)療問題，在我國，對精神病人的管治機構涉及三個職能部門：公安機關、衛(wèi)生機關和民政機關。一般來說，公安機關設立的叫做安康醫(yī)院，是對肇事肇禍的精神病人的管治場所；衛(wèi)生部門設立的叫做安定醫(yī)院，與一般醫(yī)院一樣收治病人；而民政部門設立的叫做安寧醫(yī)院，與衛(wèi)生部門設立的安定醫(yī)院差不多，但多帶有社會救助性質。由此我們可以看出：對于精神病人，公安機關的行為性質就是干涉行政；民政機關的行為性質是給付行政，所以按照憲法的原則，不論是公安機關還是民政機關涉及到精神病人人身自由時，必須嚴格遵守以上的原則。

2.2 憲法視角對現(xiàn)行精神病人強制醫(yī)療制度的審視

2.2.1 關于精神病人強制醫(yī)療立法現(xiàn)狀的審視

（1）對于精神病人救護性強制醫(yī)療沒有法律依據(jù)。我國還沒有就救護性強制住院治療和其他非自愿住院治療進行國家立法。非依法就限制精神病人的人身自由，給予隔離治療這是違背憲法精神的。

（2）對于違反治安管理的精神病人保安性強制醫(yī)療缺乏適合的法律依據(jù)。我國存在對違反治安管理的精神障礙者實施強制住院治療的情況。然而，全國人大雖已經(jīng)制定了《治安管理處罰法》，但并沒有規(guī)定對違反治安管理的精神障礙者實施強制住院治療，僅規(guī)定責令其監(jiān)護人嚴加看管和治療，而該法所謂“治療”是否意味著“強制治療”則語焉不詳。一些地方政府自行制定了專門的地方政府規(guī)章，將違反治安管理的精神障礙者列入強制住院治療的范圍，而且實施強制治療的主體是公安機關。而這些強制行為所依照的地方政府是無權作出這樣的規(guī)定的，這是違反法律保留原則的。

（3）對于實施了刑法所禁止行為的精神病人保安性強制醫(yī)療的立法不明確、不完善。 盡管全國人大制定的《刑法》第十八條規(guī)定，對于實施了被刑法所禁止的行為且依法不承擔刑事責任的精神病人，應當責令其家屬或者監(jiān)護人嚴加看管和醫(yī)療，在必要的時候，由政府強制醫(yī)療。但是，何種情形屬于“必要的時候”，刑法并沒有明確規(guī)定，對于“由政府強制醫(yī)療”的程序也沒有予以規(guī)定，這違反了法律明確性原則。

2.2.2 關于精神病人強治醫(yī)療行政執(zhí)法現(xiàn)狀的審視

（1）比例原則的違反。強制醫(yī)療不論是保安的性質還是救護的性質，都以強制隔離為前提，均屬于“非自愿”。所以，行政機關在作出決定時，首先要考慮到是有沒有必要，在強制收治精神病患者的過程中，必須在目的與手段之間、公共利益與人身自由之間作出均衡的選擇，不得不擇手段地追求目的的實現(xiàn)。強制收治是不得以的，也就是說應該慎用。如果精神病人對自己或他人沒有危險性，退一步說，如果精神病人有一定的人身危險性，如果其監(jiān)護人可以履行其監(jiān)護職責，任何單位或組織都沒有權利強制其住院治療；畢竟如果一個人被強制地送至精神病醫(yī)院住院治療，對本人而言未必完全有益，所面臨的不利因素有：失去了人身的自由、帶來不佳的名譽等。

（2）救助措施的異化。關注民生，以社會公共利益為本位，為困難群體提供基本的生活保障和服務是政府履行其權能的重要方式，也符合當代各國福利行政、給付行政的發(fā)展趨勢。民政機關救護性強制醫(yī)療本是一項關照弱勢群體如流浪、生活無著路的精神病人的社會救助制度。但是在其實施過程中,制度本身逐漸發(fā)生了嚴重的變形和異化。從救濟治療的制度屬性蛻變?yōu)橹伟补芾碇贫?原有的社會救助制度屬性喪失殆盡，不是從精神病人的角度來決定是否給予救助，而是從社會秩序、社會環(huán)境的角度來考慮，由于缺乏有效監(jiān)督,日漸淪為公權力濫用的溫床,精神病人的人身自由和權利受到了極大的威脅。

（3）利益規(guī)避原則的踐踏。實踐中存在不法目的的收治現(xiàn)象，個別醫(yī)療機構出于營利的目的、迫于某種壓力或與某些機構惡意串通，放松收治標準，不履行、不完全履行或不認真履行收治程序，對缺乏明顯精神疾病特征的公民草率收治。對于衛(wèi)生部門設立的醫(yī)院對精神病人強行收治，往往存在意見不一致的雙方：送治方（精神病人的家屬、單位）與被送治人。甚至是精神健康的公民與親屬、所在單位、其他機構或他人發(fā)生矛盾，對方出于打擊、報復、惡意阻截等不法目的，以患有精神病為由將該公民強行送到精神病醫(yī)療機構。由于利益牽涉可能影響醫(yī)療機構精神病專家判斷的客觀公正，而且可能影響被送治人對的醫(yī)生以及醫(yī)學評價的信任。因此避免這種牽涉，實行“利益規(guī)避”。利益規(guī)避原則要求防止精神病醫(yī)療機構及其工作人員因某種偏向性處理而獲利，即防止“利益驅動”。

3 憲法視角看我國精神病人強制醫(yī)療制度的完善

第一，制定《精神衛(wèi)生法》，規(guī)范精神衛(wèi)生服務法律關系。我國有必要由全國人大制定《精神衛(wèi)生法》，以規(guī)范包括非自愿住院治療在內的一切精神衛(wèi)生社會關系，實現(xiàn)該法與我國《刑法》相關條款的銜接和呼應，并為地方立法提供基礎?！毒裥l(wèi)生法》涉及非自愿住院治療的內容可以包括：精神障礙者及其代理人、精神衛(wèi)生服務機構、相關國家機關的權利（職權）和義務（職責）范圍，非自愿住院治療的種類和條件、程序的啟動和監(jiān)督，權利救濟程序，法律責任制度等。

第二，將“自愿就醫(yī)原則”確立作為精神衛(wèi)生法的基礎性原則?；跒槲覈鴳椃ê头伤Ｗo的公民的人身自由權利，作為精神障礙者的公民理應享有完整的住院權利；同時，公民精神健康發(fā)生障礙并不等于其在任何時候或對所有事物都缺乏自知力，間歇性精神障礙者或部分喪失自知力的精神障礙者應當擁有與其健康狀況相適應的住院自決行為能力，精神障礙者本人不能行使該權利的，可以在受到法律監(jiān)督的情況下依法由其代理人代為行使該權利的一部分或全部。依照憲法比例原則：住院權利的行使應以本人自愿為原則，以非自愿為例外，最大限度地尊重和保障精神障礙者本人的自主決定權，最大限度地防范其人身自由權利遭受非法處置。

第三，通過《精神衛(wèi)生法》設置嚴格的非自愿住院治療程序。基本權利的實現(xiàn)有賴于程序的保障?；緳嗬某绦虮Ｕ瞎δ艿奶岢?，在很大程度上是受憲法第 5修正案“正當程序條款”的影響，強調非經(jīng)正當?shù)姆沙绦?，不得剝奪任何人的生命、自由和財產(chǎn)。程序的重點之一是決定主體：判斷一個人是否有精神病，這是一個科學問題，應該由專業(yè)人士來判斷，但對一個患有精神病的人是不是要強制收治，這是關系到公民的人權，是一個法律問題，應該通過法律程序來解決。而且這種明顯帶有限制他人人身自由性質的行為,必須在司法行政機關及時有效的介入情況下進行,而不宜由司法行政機關以外的任何其他機構、組織或個人直接做出,否則很容易對人的許多基本權利構成威脅。從利益規(guī)避原則的角度，不應把公民的人身自由權交給精神病醫(yī)生來決定，醫(yī)生、醫(yī)療機構不可以越俎代庖。精神醫(yī)療衛(wèi)生機構作為一種社會公共服務機構,其本身不應是決定“強行收治”是否實施的合法主體,而僅僅具有提出具體醫(yī)學建議,并具體執(zhí)行“強制住院治療”命令的功能。程序重點之二：強制醫(yī)療適用條件或范圍，強制住院治療，因涉及人身自由的剝奪，應該遵守適當性及必要性原則。所以筆者認為這樣的強制收治的條件應該從嚴而不是從寬，以此來杜絕濫用精神病強制治療手段來爭奪財產(chǎn)、甚至在社會矛盾中將其作為進行報復和陷害的一種手法。如果一個精神健康的人被強制性地送進了精神病醫(yī)院住院治療，無異于他的基本人身自由權受到了嚴重侵犯。為了切實地保障自然人的基本人權和任何尊嚴，英美法系的國家要求只有達到 75%有精神病的肯定把握時，才能合法地將某人非自愿地送進精神病醫(yī)院強制住院治療，可見該要求基本上是按“疑病從無”原則進行的。各國對精神病人處理的大趨勢是——對那些沒有危險性的精神病人，要盡量讓他們生活在自由社會，這是“去機構化運動”推動的結果，也是受經(jīng)濟條件制約而做出的現(xiàn)實選擇，但對危險性精神病人一定要隔離[5]。

第四，發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生保健制度。對于沒有危險性的精神病人和出院的精神病人，建立精神病人的社區(qū)網(wǎng)絡很有必要。否則當沒有充足的資金,沒有發(fā)展好的、真正的社區(qū)服務時,“去機構化運動”會轉變成“轉機構化運動”。這樣帶來的后果是,從精神病醫(yī)院出院的無家可歸的患者被社區(qū)拒絕,病恥感增加,由于沒有后續(xù)的治療，精神患者可能病情、人身危險性加重，進而出現(xiàn)傷人、自殘等危害社會情形。所以要依托社區(qū)等基層衛(wèi)生服務機構，對省、市、縣直到鄉(xiāng)村各級的精神病患者進行登記造冊，及時掌握他們的病情，進行隨訪和后續(xù)治療。另外，病人家屬對精神病患者的監(jiān)護義務必須認真履行。

[1]申明宏.論精神病人的法律保護[D].蘇州:蘇州大學,2006:25.

[2]舒玲華.精神病人非自愿住院中的非法拘禁問題研究[J].中華中西醫(yī)雜志,2008,9(9):792.

[3]胡錦光.憲法學原則與案例教程[M].北京:中國人民大學出版社,2006:264-266.

[4]林山田.論刑事程序原則[J].臺大法學論叢,1998,28(2):35.

[5]何 恬. 重構司法精神醫(yī)學—— 法律能力與精神損傷的鑒定[M].北京:法律出版社,2008:152-224.