王福科，劉 流，何曉光，趙德萍，赫 佳，李宗芳

（昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

1969 年，美國醫(yī)學教育改革先驅(qū) Barrows 教授首創(chuàng)的一種新的教學模式, 被直譯為“以問題為基礎(chǔ)的學習”（Problem-Based Learning, 簡稱 PBL）[1]。PBL 教學模式是以問題為基礎(chǔ),以學生為主體,以小組討論為形式,在輔導教師的引導下,圍繞“某一具體病例的診治問題”所包含的知識點進行主動學習，突出了學生的興趣在學習中的重要位置，通過問題的提出和制定解決方案鍛煉了學生的臨床思維能力，提高了學生對知識的理解和學習效率,為醫(yī)學院校的教學提供了一種很有前景的教學方法。

1 PBL教學模式培養(yǎng)醫(yī)學生的優(yōu)勢

目前，我國基本所有的醫(yī)科院校都采取傳統(tǒng)的教學模式—以講座為基礎(chǔ)的學習(lecture - based learning ,LBL)。這種教學模式是“教師在課堂上教，學生在下面聽”，雖然這種模式曾經(jīng)為我國的教育事業(yè)發(fā)展作出過巨大的貢獻，但也存在諸多弊端。教師的“教”和學生的“學”之間缺乏必要的聯(lián)系，知識學習與臨床實踐脫節(jié)、學習者缺乏臨床實踐的主動性、不能深入理解講授的內(nèi)容等問題較為普遍。在實踐性非常強的醫(yī)科院校里，這種教學模式會嚴重影響醫(yī)學生的學習興趣，學生的厭學情緒會增加。

PBL教學法自上世紀80年代引入我國醫(yī)學教育領(lǐng)域以來,有多項研究表明 PBL有利于學習者提高學習技能和臨床實踐能力[2]。分析問題和解決問題的能力是 PBL教育的核心問題[3],學生在整個學習過程中圍繞解決問題展開,并與教師一起共同探討找到解決問題的方法，有助于醫(yī)科院校開展教學。

1.1 PBL教學模式有助于醫(yī)學生提高記憶力

醫(yī)學教育有許多需要記憶的知識，在傳統(tǒng)的LBL教學模式下，大多數(shù)知識需要死記硬背。這種死記的知識記憶不深，時間長了容易遺忘。到臨床實習或者工作中需要使用的時候，總感覺什么也沒學到，以前付出巨大精力記憶的醫(yī)學知識會想不起來，讓大多數(shù)醫(yī)學生非?？鄲?。而在PBL教學模式下，所有的知識都經(jīng)過學生獨立的思考，所思考的病例和問題讓學生感到直觀，生動的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、出現(xiàn)的問題、治療過程及結(jié)果在參與討論的醫(yī)學生頭腦中會留下深刻的印象，記憶清晰持久。而且分析一個醫(yī)學問題往往需要綜合大量的醫(yī)學知識，以往所學的知識能得到多次回顧，讓以前枯燥的醫(yī)學知識變得生動，很難記憶的內(nèi)容也變得容易。學生不用再需要花費大量的課余時間來死記硬背枯燥的醫(yī)學條文，既可以活躍學習氛圍，又能緩解學習壓力，提高學生的學習興趣和效率。

1.2 PBL教學模式有助于提高醫(yī)學生的主動性

受傳統(tǒng)教育模式的影響，很多醫(yī)學生學習中缺乏主動性，不愿表答自己或提出自己的疑問和觀點，只會被動接受教師講授的知識。在LBL教學模式下，教師的提問一般鮮有同學回答。沒有問答就沒有交流，沒有交流就難有思考，沒有思考就沒有提高。學習內(nèi)容以及方法均由教師決定，并將記憶知識性內(nèi)容作為主要的考核指標，結(jié)果是使學生花費大量的時間用于記憶知識，被動地接受醫(yī)學理論，并沒有真正理解其中的含義，不利于培養(yǎng)醫(yī)學生的主動學習能力。

在PBL教學模式中，學習是以學生為中心，以小組討論為主要形式，學生必須主動預習相關(guān)知識，并利用相關(guān)知識分析所提出的問題，認真提出自己的觀點，在相互討論中理清思路，明白道理，才能解決提出的問題。因此，只有在醫(yī)學生主動的提出自己的觀點，主動思考別人的觀點時才能夠分清其觀點的真?zhèn)?。如果自己提出的觀點被別的學生或者教師選用，那么這種成功的體驗反過來就會影響到自我感知和自我肯定，增強自信心，逐漸提高主動性。

1.3 PBL教學模式有助于緩解醫(yī)學生的心理壓力

目前，醫(yī)學生因為學習任務繁重、就業(yè)形勢嚴峻、競爭激烈、經(jīng)濟困頓等原因使得心理壓力較大；加之近年來大學生多為有好強心理的獨生子女，使得醫(yī)學生心理壓力大于一般高校學生。據(jù)福瑞醫(yī)生網(wǎng)統(tǒng)計, 2008年武漢市大學本科畢業(yè)生就業(yè)率67.53% ,這是武漢市2000年發(fā)布就業(yè)報告以來高校就業(yè)率首次跌破70% ,創(chuàng)9年來新低。醫(yī)學專業(yè)就業(yè)率2008年就業(yè)率已經(jīng)下降到59%以下,排名下降到10名以外,也創(chuàng)歷史最低[4]。在PBL 教學模式下，通過活躍而融洽的小組討論，不僅能提高學習的效率，還能在討論問題的同時訓練與人交往的技巧，培養(yǎng)學生的組織能力和口頭表達能力。讓學生體驗到競爭與合作的樂趣，找到自己表達觀點的方法和技巧，通過有效交流緩解心理壓力，避免心理障礙的發(fā)生。

1.4 PBL教學模式有助于提高教師水平

近年來，我國高等教育毛入學率從 15%左右提高了20%以上, 達到中等發(fā)達國家水平, 實現(xiàn)從教育欠發(fā)達國家到教育中等發(fā)展水平國家的跨越。醫(yī)學高等院校學生數(shù)量大幅度增加,師資力量卻相對滯后。原來優(yōu)秀的教師無法滿足“井噴式”增加的學生需要，大量缺乏有教學經(jīng)驗的年輕教師加入。在這種情況下，新加入的年輕教師如何在盡量短的時間內(nèi)彌補由于教學經(jīng)驗和醫(yī)學知識的缺乏成了一個非常緊迫的難題。同時以“授課”為主的教學方式依舊是大多數(shù)院校的現(xiàn)狀，按照“疾病概述→病因→病理生理→臨床表現(xiàn)→診斷與鑒別診斷→治療與預防”的順序授課，教師不用過多思考，按照書本講授就可以完成任務，不利于教學質(zhì)量的提高，同時也不利于醫(yī)學生對醫(yī)學知識的理解。

PBL教學模式不僅對學生提出了更高要求，對教師也提出了進一步要求，教師不僅要提前準備課程以便提出討論的問題，還要組織、引導學生的討論，應對學生在討論時提出的各種疑問。教師不再是真理傳授者，講臺上的“表演者”，需要對課前設(shè)計和課后反饋有更多思考，因此課前和課后需要投入大量時間,不僅要研究好課本知識，還要通過查閱文獻，或者上網(wǎng)搜索相關(guān)最新知識來武裝自己才能更好完成教學任務。在PBL教學模式下，學生們對病案的集思廣益的討論，很大程度上提高了學生們對問題理解的深度。同時也能推動教師對問題進行更深入的思考，加深對臨床問題的研究，不斷提高教學能力。

1.5 PBL教學模式有助于醫(yī)學生提高問題解決的能力

傳統(tǒng)的教學模式下，理論知識和解決臨床問題各分布在不同的階段，理論和實踐相對脫節(jié)。這樣就會出現(xiàn)上理論課時，很多問題無法理解，理解也印象不深，臨床知識感到抽象、理解困難,因而缺乏學習動力,學到的知識亦不牢固,沒有領(lǐng)會到蘊含的深刻含義。到上臨床課時，又忘記了理論知識，或者忘記了聯(lián)系理論知識，很多事情一知半解，只了解一些皮毛。學生們在遇到問題時，往往視野狹窄，分析問題思路閉塞，很難想象到問題的全部。而實踐中醫(yī)院往往要求臨床醫(yī)生技能純熟、臨床經(jīng)驗豐富，而且還要有精深的理論知識。

在PBL教學模式下，可以將抽象的理論知識和臨床實踐有機的結(jié)合起來，通過小組各成員的討論和對各種問題的解答，集思廣益。既可以提醒自己思考那些未想到的問題，又可以解答自己還不理解的部分，加深了印象。通過小組討論掌握知識，解決臨床中遇到的實際問題，建立有效的臨床推理過程，有助于培養(yǎng)醫(yī)學生良好的臨床思維能力，從不同的角度來分析問題、解決問題，從而提升醫(yī)學生的綜合素質(zhì)。

2 PBL教學模式在我國應用的可行性

任何一種教學模式都需要和我國的國情結(jié)合。我國經(jīng)過近幾年的擴招，高校學生數(shù)量不斷增加而教學資源卻相對滯后。例如，有的醫(yī)科院校每班人數(shù)最多的到100余人，而PBL教學需要以小組討論為形式，分成小組討論則需要大量的教師指導和豐富的教學資源才能完成。師資和教學資源的匱乏限制了PBL教學模式在我國的應用。因此，尋找到適合中國國情的“PBL教學模式”就變得尤為重要。

根據(jù)我國的實際情況，我們可以通過改革來實現(xiàn)PBL教學模式的中國化.①班級盡量小型化，小型化班級容易分組，教師能充分照顧到每一個人；②可以選任基礎(chǔ)好，掌握知識能力強的同學擔任每個小組的小組長，解決師資匱乏現(xiàn)象；③進行課程改革，改變以往基礎(chǔ)和臨床分開講授的傳統(tǒng)，采用臨床課程和生理、病理、病理生理和解剖綜合進行的方式，既有利于醫(yī)學生加深記憶，又可以節(jié)省大量時間豐富學生的課余生活；④改善教師的待遇，讓“尊師重教”真正落到使實處，吸引更多的優(yōu)秀人才加入到教師的隊伍中。只有經(jīng)過不斷的摸索、改進，“PBL教學模式”才能在我國落地生根，為我所用。

[1]Richard B, David I, Derek L. Problem-based learning and the medical school: another case of the emperor’s new clothe s [J].Advances in Physiology Education,2005,29：194-196.

[2]周中信,陳 慶,林藝雄,等.PBL 教學模式的研究進展和現(xiàn)實意義[J].醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版),2007,28 (8):72-74.

[3]雷 莉,臧偉進,宋土生,等. PBL教學法在臨床醫(yī)學八年制教學中的嘗試與探索[J].西北醫(yī)學教育,2010,18(1):15-178.

[4]陳 晨,朱俊勇,許 斌. 淺析新形勢下醫(yī)學生就業(yè)問題及對策[J].西北醫(yī)學教育,2010,18（1）:129-132.