張 引 ，魏 來

（1.遵義醫(yī)學(xué)院公共事業(yè)管理系，貴州 遵義 563003；2.貴州省高校人文醫(yī)學(xué)研究中心，貴州 遵義 563003）

1 中國碎片化醫(yī)保制度的起源和現(xiàn)況

“碎片化”，英文為 Fragmentation，原意為完整的東西破成零片或零塊，本文是指由于醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，導(dǎo)致各種醫(yī)保制度的人為分割，一個社會存在針對不同群體、不同地域的各自為政的醫(yī)保種類。新中國成立后，由于受蘇聯(lián)模式的影響，我國采取了重城輕鄉(xiāng)的發(fā)展戰(zhàn)略，城鄉(xiāng)人口流動受到政策的強力管制，漸漸形成了二元社會模式?；诔青l(xiāng)二元模式的保障思維，我國先對公務(wù)員和城鎮(zhèn)企事業(yè)單位建立公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度；在農(nóng)村，建立了以合作醫(yī)療為支柱的農(nóng)村醫(yī)保制度。前者在上世紀(jì)80年代雖調(diào)整為公務(wù)員醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，但分類管理的特質(zhì)基本未變。由于這種針對群體身份分別設(shè)立醫(yī)保種類的構(gòu)建思路在我國具有極強的固化傳導(dǎo)機制，隨著農(nóng)民工作為一個壯大的利益群體，各地相繼制定了農(nóng)民工的醫(yī)療保險制度。2003年和2007年，我國又針對農(nóng)民和城市居民分別建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城市居民基本醫(yī)療保險制度。

由于我國醫(yī)保制度一貫采取漸進式發(fā)展思路，從一開始就缺乏整體性和全局性的政策設(shè)計，造成了多種模式并存，而對于同一醫(yī)保制度，中央政府也僅制定同一制度框架，不制定統(tǒng)一的操作規(guī)則，允許各地因地制宜制定籌資目標(biāo)，統(tǒng)籌層級一般以市（地）以下為主。這樣在行政分割下，各地構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)大多是“一地一策”甚至“一地多策”，即在同一醫(yī)療保障制度大類下，出現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和補償模式各異的制度小類。即使在市場化改革進程中，醫(yī)保模式始終停留于這種貼補丁式的保障安排，漸漸形成了針對不同地區(qū)、不同行業(yè)、不同人群的碎片化的醫(yī)療保障制度。

2 碎片化醫(yī)保制度設(shè)計弊端

2.1 極大地阻礙了人力資源流動性優(yōu)化配置和統(tǒng)一勞動力市場的形成

適宜的社保制度將會使得勞動力市場成為一個“就業(yè)大機器”，吸納各種各樣的群體充分就業(yè)；反之，將對就業(yè)產(chǎn)生巨大的反作用，對就業(yè)路徑、就業(yè)結(jié)構(gòu)、就業(yè)規(guī)模等產(chǎn)生極大的負(fù)面作用[1]。在計劃經(jīng)濟時代，我國勞動者的單位屬性遠大于社會屬性，單位人具有較強的穩(wěn)定性，因而分割的醫(yī)保模式有其內(nèi)在的環(huán)境適應(yīng)性。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，流動成了人力資源優(yōu)化配置的重要路徑。為適應(yīng)這一變化，我國企事業(yè)單位紛紛進行了以聘用制為核心的改革，促使傳統(tǒng)的由單位人事管理向現(xiàn)代人力資源管理轉(zhuǎn)變。但是我國醫(yī)保制度變革仍依賴原有變遷路徑，并沒有根據(jù)市場環(huán)境的變化做出適應(yīng)性調(diào)整，造成不同醫(yī)保制度彼此割裂，醫(yī)療福利待遇僅能在某一地區(qū)各職業(yè)行業(yè)內(nèi)部循環(huán)，社會流動性弱，制約了社會活力和競爭，無法實現(xiàn)勞動力資源配置的“帕累托改進”，對全國勞動力市場的形成構(gòu)成障礙。

2.2 不利于風(fēng)險分擔(dān)，分散了醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌調(diào)劑功能

社會保障的基本原則是大數(shù)法則，如果人群規(guī)模越大則越有利于風(fēng)險共擔(dān)。但我國碎片化醫(yī)保實際上是各自為政的醫(yī)保制度，它的主要特點是統(tǒng)籌層次低，覆蓋人群少，統(tǒng)籌能力差，風(fēng)險化解能力因而較低。而且不同醫(yī)保制度造成了某種結(jié)構(gòu)人群，使得醫(yī)保風(fēng)險分散，苦樂不均。比如，對正在推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度來說，如果身體相對健壯的農(nóng)民工都參加城鎮(zhèn)醫(yī)保，那么農(nóng)村只有老、小、弱、病、殘者參加，農(nóng)村醫(yī)保必然面臨較大的財務(wù)風(fēng)險，更不利于合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。而且，由于制度不統(tǒng)一，各地在繳費、補貼以及享受待遇的標(biāo)準(zhǔn)等方面千差萬別，導(dǎo)致無法進行更大范圍內(nèi)的基金統(tǒng)籌調(diào)劑。

2.3 造成了新的社會不公，影響社會穩(wěn)定

馬歇爾認(rèn)為，社會保障是人類的基本社會權(quán)利，國家采取社會政策縮小差距、化解矛盾、促進社會公平，促進社會保障制度可持續(xù)發(fā)展。然而，碎片化的醫(yī)保制度不但存在著制度起點上的不公平，也不符合社會保障的國民待遇原則，各種大小制度之間不能轉(zhuǎn)移接續(xù)，偏離了制度均衡。如果人員流動，便要承擔(dān)統(tǒng)籌賬戶資金不能帶走的損失，造成了這部分人群醫(yī)保權(quán)益的喪失，甚至有可能成為社會分配不公的放大器。雖然有學(xué)者認(rèn)為，從社會學(xué)的角度來看，階層利益的碎片化、社會利益的碎片化減小了社會震動，有利于社會穩(wěn)定[2]。但是隨著社會民主和群體利益訴求不斷發(fā)展以后，不同利益群體間談判能力增強，碎片化醫(yī)保可能成為不同群體利益沖突的導(dǎo)火索，為社會穩(wěn)定埋下隱患，其發(fā)展遠景面臨不確定性。因為碎片化的醫(yī)保制度，必然導(dǎo)致不同的待遇，由于醫(yī)保支出的剛性作用，不同待遇必然導(dǎo)致不同群體之間的盲目攀比，其結(jié)果是提高制度繳費水平，但提高繳費水平必然引起其他利益群體的反對和抵制，往往會引發(fā)更大、更難于解決的社會公平公正和公眾生產(chǎn)生活困頓問題[1]。

2.4 導(dǎo)致醫(yī)?；甬a(chǎn)權(quán)邊界模糊，風(fēng)險控制能力弱化

醫(yī)療基金產(chǎn)權(quán)清晰是市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)保基金不被挪用的基本保證。碎片化醫(yī)保體制容易導(dǎo)致整個社會產(chǎn)權(quán)界定的不清晰。如果各個經(jīng)濟主體之間沒有清楚的產(chǎn)權(quán)邊界，就會產(chǎn)生某個主體的機會主義，妨礙制度效率。我國醫(yī)保基金名義上歸全體權(quán)利主體所有，但在實際運作中，基金的繳納者、代理人和享受者之間缺乏制衡關(guān)系，各方都存在強調(diào)自身權(quán)利而忽視義務(wù)的傾向[3]。這就像巴澤爾所說的“在公共領(lǐng)域沒有界定產(chǎn)權(quán)，不同區(qū)域、不同部門的政府部門就會展開對公共領(lǐng)域的爭奪”。甚至各地為了追求自身利益最大化，一些地方官員片面追求短期利益和地方利益，視統(tǒng)籌資金為地方政府的小金庫，導(dǎo)致地方保護主義盛行，給醫(yī)?；鸬陌踩\行帶來較大風(fēng)險。

2.5 降低了管理效率，加大醫(yī)保制度整合難度

碎片化醫(yī)保制度的各險種政策不統(tǒng)一，從制度模式、管理機制和待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，造成隸屬于不同部門的各種管理機構(gòu)林立。實際上，我國不同部門的醫(yī)保管理系統(tǒng)在資金籌集、定點醫(yī)療機構(gòu)和費用結(jié)算方面相似性極大。分散化的管理既浪費了大量的人力、物力、財力和信息等資源，又降低了行政工作效率，直接影響著制度設(shè)計與技術(shù)方案的理性選擇，造成了制度分割并惡化了制度環(huán)境，同時也損害著主管部門的權(quán)威和職責(zé)，從而損害著醫(yī)療保障制度的完整性、統(tǒng)一性和理性發(fā)展[4]。而且條塊分割的管理體制，不同區(qū)域行政管理之間以及地區(qū)和地區(qū)之間缺少協(xié)調(diào)，無法解決跨部門、跨地區(qū)和影響多個利益主體的復(fù)雜的待遇轉(zhuǎn)移問題，醫(yī)保管理內(nèi)在地存在著碎裂的本質(zhì)，加大了將來不同醫(yī)保制度之間的整合難度。

3 關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)保模式的爭論

近年來，農(nóng)民工醫(yī)療保障問題一直是學(xué)界和政府關(guān)注的焦點問題之一，政府也從政策上制定了農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的基本原則。目前在農(nóng)民工具體醫(yī)保模式上主要存在兩種派別，即學(xué)術(shù)派和實踐派。學(xué)術(shù)派認(rèn)為，農(nóng)民工可以納入現(xiàn)有醫(yī)保框架，不過學(xué)者觀點略有差別。中國人民大學(xué)鄭功成教授在諸多場所和報刊上提出了“分類分層”保障農(nóng)民工健康，構(gòu)建多元化健康保障類型的主張[5]。也有學(xué)者從農(nóng)民工屬于產(chǎn)業(yè)工人一部分的性質(zhì)出發(fā)，認(rèn)為農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)保要優(yōu)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，主張城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險是農(nóng)民工醫(yī)保的根本出路[6]。實踐派以各地單獨構(gòu)建農(nóng)民工的地方政府為代表，他們認(rèn)為我國現(xiàn)有三大醫(yī)保模式存在不能適應(yīng)人口流動的內(nèi)在缺陷，中央構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)保模式的思路也允許各地因地制宜的試點，處于功利或行政分割的影響，各地紛紛建立了針對農(nóng)民工的醫(yī)保模式，較有代表性的是深圳模式、上海模式和北京模式等，后來經(jīng)各地市復(fù)制和變異又出現(xiàn)了花樣繁多的農(nóng)民工醫(yī)保模式?！案鞣N模式、各行其政”成了農(nóng)民工醫(yī)保制度的基本格局。

各地農(nóng)民工醫(yī)保試點模式主要是基于農(nóng)民工這個特殊的群體角度和需求來構(gòu)建，雖然不乏有合理的一面，但卻陷入了碎片化醫(yī)保制度設(shè)計的陷阱。另起爐灶的農(nóng)民工醫(yī)保模式加劇了醫(yī)保的碎片化態(tài)勢，不但存在前文論述的各種弊端，其本身就存在固有的制度缺陷，目前農(nóng)民工社保存在農(nóng)民工收入水平偏低與社會保險繳費率偏高之間的矛盾、各地保障模式的多樣性與實現(xiàn)全國統(tǒng)籌之間的矛盾、制度之間的關(guān)聯(lián)性與制度網(wǎng)絡(luò)不健全之間的矛盾[7]。因此，單獨構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)保存在的弊端比農(nóng)民工納入現(xiàn)有制度模式的弊端有過之而無不及。而學(xué)界雖然提出了農(nóng)民工醫(yī)?？梢约{入現(xiàn)有制度框架，但卻未能進一步對現(xiàn)有醫(yī)保模式進行制度性反思和改進。事實上，隨著人口流動向深度發(fā)展和全國就業(yè)大市場逐步形成的趨勢下，我國現(xiàn)有主要醫(yī)保模式面臨的基金轉(zhuǎn)移和接續(xù)難題都必須要做出適應(yīng)性調(diào)整，而這也正是農(nóng)民工醫(yī)保模式構(gòu)建要解決的難題。因此，只要解決好現(xiàn)有主要醫(yī)保制度之間的待遇銜接和轉(zhuǎn)移問題，也就解決了農(nóng)民工參與現(xiàn)有醫(yī)保的技術(shù)性障礙，而單獨構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)保的碎片化構(gòu)建思維既不符合我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的戰(zhàn)略格局，也有悖于社會醫(yī)保的發(fā)展方向。

4 農(nóng)民工醫(yī)保模式構(gòu)建思路

鑒于碎片化醫(yī)保制度的種種弊端以及單獨構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)保制度存在的諸多矛盾。筆者認(rèn)為，我國農(nóng)民工醫(yī)保制度的路徑選擇應(yīng)該是打破制度固化的“慣性”思維模式，即農(nóng)民工醫(yī)保不是制度構(gòu)建問題，而是現(xiàn)有主要醫(yī)保模式技術(shù)層面調(diào)整的問題，即在現(xiàn)行制度框架內(nèi)如何增加其適應(yīng)性，進而把農(nóng)民工醫(yī)保納入現(xiàn)有制度保障體系框架內(nèi)。

4.1 增加醫(yī)保的可對接性，逐步提高統(tǒng)籌層級

我國現(xiàn)在主要存在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)療保障制度，實際上制度框架基本相近，制度內(nèi)容和實質(zhì)相同，性質(zhì)趨同，更多表現(xiàn)在形式上的差異。三大醫(yī)保保障水平、管理水平與管理能力的差別，純粹是由于經(jīng)濟和社會發(fā)展的“二元”背景差異所導(dǎo)致碎片化構(gòu)建思路使然。因此，要充分考慮城鄉(xiāng)醫(yī)保的銜接性與和融合度，本著“低水平、廣覆蓋、易轉(zhuǎn)移、可持續(xù)”的原則，強化“地方統(tǒng)籌”格局下的“轉(zhuǎn)賬”對接機制，對現(xiàn)有籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇做技術(shù)性調(diào)整，使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療制度在繳費標(biāo)準(zhǔn)、方式、享受待遇水平和基金管理等方面沒有太大的區(qū)別，并逐步提高統(tǒng)籌層次，才能適應(yīng)人口流動性就業(yè)。

具體策略上實行分步走的戰(zhàn)略思路：第一步，實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，盡快把現(xiàn)在由地市級統(tǒng)籌上升到省級統(tǒng)籌；第二步，由省級統(tǒng)籌上升到全國統(tǒng)籌，實行更大規(guī)模的風(fēng)險分散和醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌調(diào)劑。鑒于實行全國統(tǒng)籌條件目前尚不具備，可以在省級統(tǒng)籌的過渡期內(nèi)，農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實行比照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保模式，即采用個人和用人單位都按比例降低繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費比例的某個百分?jǐn)?shù)，比如60%繳費，雇主繳費集中用于住院醫(yī)療，個人繳費存入個人賬戶，用于門診費用支付。兩者獨立核算，分開運行。當(dāng)雇主繳費比例超過統(tǒng)籌基金線時，超過部分劃入個人賬戶。在繳費比例較低時，比照職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分開運行；當(dāng)雇主繳費超過職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金時，兩者合并運行[8]。如果農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其費用全部由用人單位繳納。

4.2 在現(xiàn)有制度框架內(nèi)建立適合農(nóng)民工特點的醫(yī)保體系

筆者認(rèn)同學(xué)界在現(xiàn)有制度框架內(nèi)分層實施多層次的農(nóng)民工醫(yī)保體系。即根據(jù)在城市就業(yè)的穩(wěn)定性程度，選擇參保類型。長期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；對那些農(nóng)閑時在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工、季節(jié)工、零時工可以參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險?？紤]到農(nóng)民工收入較低的情況，可以采取比照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保模式。

在目前還未實行省級統(tǒng)籌的情況下，允許農(nóng)民工選擇兩種參保方式，即在戶籍所在地加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療和工作所在地加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，如果發(fā)生醫(yī)療費用，可以在工作所在地醫(yī)保機構(gòu)報銷相關(guān)費用，然后憑報銷后的發(fā)票復(fù)印件到戶籍所在地報銷，但補償總額不超過醫(yī)療費用發(fā)生總額，發(fā)生門診小病費用在一地報銷后，在另一地就不予報銷。如果在參保地點以外的第三地發(fā)生費用，在原參保兩地各按標(biāo)準(zhǔn)的50%予以報銷，異地報銷標(biāo)準(zhǔn)，門診小病不予補償。在三大醫(yī)保實行省級統(tǒng)籌以后，建立起省際間的轉(zhuǎn)移接續(xù)機制，這樣農(nóng)民工可以直接參加現(xiàn)有三大醫(yī)保模式的任何一種以及比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但這種參與必須建立在農(nóng)民工自愿的基礎(chǔ)上。江蘇省江陰市早在 2002年就將非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民納入農(nóng)村合作醫(yī)療框架，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民同享合作醫(yī)療制度。江蘇省昆山市在 2007年將農(nóng)村居民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險框架，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民同享基本醫(yī)療保險制度。只要政府給予一定的財政支持、實行同一費額的前提下，實現(xiàn)各項制度的“銜接”是可能的[9]。

4.3 建立全國醫(yī)療保障信息平臺，實行IC卡制度

歐盟的勞動者不論在哪個家工作并繳納社會保險費，都可以在當(dāng)?shù)剡M行權(quán)益記錄，將來無論在哪個國家退休，都可以通過相關(guān)憑證就地享受養(yǎng)老保障，用一張可以記錄參保信息的IC卡就可以順利轉(zhuǎn)移。歐盟的做法是一個良好的借鑒，這就要求要整合現(xiàn)有管理組織網(wǎng)絡(luò)，將目前各項醫(yī)保制度由社會保障部門、衛(wèi)生部門等“分而治之”整合為由一個部門主管，加強計算機管理網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，盡快實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，條件成熟時建設(shè)一個完備的全國、省、市、縣級中心數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)全國業(yè)務(wù)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理系統(tǒng)信息之間的聯(lián)網(wǎng)對接。建立健全農(nóng)民工醫(yī)保IC卡管理制度，農(nóng)民工可以持IC卡繳費和到醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)保管理部門憑IC卡號在計算機管理信息系統(tǒng)查看農(nóng)民工繳費和就診記錄，跟蹤農(nóng)民工參保和就診情況。在條件不成熟時，IC卡在全省范圍內(nèi)適用，全國醫(yī)療保障信息平臺聯(lián)網(wǎng)后，可以實行全國一卡通。

4.4 建立規(guī)范的配套機制

農(nóng)民工醫(yī)保納入現(xiàn)行保障制度，離不開其他相關(guān)政策的支持和配套，如土地制度、就業(yè)制度、戶籍制度、財政制度、稅收制度等等。當(dāng)前必須打破這些制度對不同對象之間所造成的利益差異，逐漸剝離戶籍制度與消費品分配和權(quán)益保障之間的聯(lián)系，取消其背后的不公正待遇，回歸戶口僅是人口登記的原本功能，給流動人口和其他居民以國民認(rèn)同身份，并加大政府對農(nóng)民工就業(yè)制度建設(shè)，取消對農(nóng)民工就業(yè)的不合理限制，注重農(nóng)民工職業(yè)培訓(xùn)和技術(shù)訓(xùn)練，規(guī)范用工制度和勞動合同制度，加強對農(nóng)民工宣傳教育，切實建立維護農(nóng)民工權(quán)益組織，各級勞動保障行政部門在開展勞動監(jiān)察檢查時，要把用人單位依法為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險作為檢查重點之一，為農(nóng)民工提供公平的就業(yè)保障。

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